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长期慢性腹泻须警惕甲亢可能! 你误诊了吗?

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发表于 2011-9-28 22:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 公孙少秋 于 2011-9-28 22:51 编辑

病历简介(本病例来自《中国医学***报》)

  患者女性,50岁,因腹泻3个月入院。

  现病史 患者3个月前无明显诱因大便次数增多,由2~3次/天逐渐增加到7~8次/天,大便稀软,无脓血、黏液、腹痛、发热,食欲尚可,3个月内体重减少5~6 kg,自觉疲乏无力、头晕、心悸和失眠,多次到医院查大便常规及培养,均未见异常;肝肾功能、腹部B超、CT、纤维结肠镜检查亦未见异常。诊断为慢性结肠炎、肠易激综合征,给予诺氟沙星、小檗碱和镇静药等治疗,未见好转,故入院。

  入院查体 一般情况尚好,消瘦,体重45 kg,体温37.5℃,脉搏110 次/分,呼吸24次/分,血压 140/90 mmHg。巩膜无黄染,全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹及出血点。甲状腺不大,无震颤及血管杂音。心律110次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。两肺叩诊清音,未闻及干湿音,无胸膜摩擦音。腹平软,无压痛,肝脾未及,肠鸣音正常,无腹水征。脊柱四肢无畸形,关节无红肿。神经系统检查未见异常。

  辅助检查 血常规:Hb100 g/L,白细胞5.7×109/L,血小板150×109/L。尿常规未见异常。便常规:黄色软便,无脓血和黏液,镜检未见红、白细胞。大便培养阴性。肝功能:丙氨酸氨基转移酶30 U/L,天冬氨酸氨基转移酶25 U/L,血清胆红素5.1μmol/L,血清总蛋白70 g/L,白蛋白40 g/L,球蛋白 30 g/L,肾功能正常。胸片、心电图、腹透、腹部B超均未见异常。
  诊疗过程 腹部触诊时,医师发现患者腹主动脉搏动明显增强,且脉率很快,故考虑有甲状腺功能亢进(以下简称甲亢)的可能,即给予甲状腺功能检查。结果显示:血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)和总四碘甲状腺原氨酸(T4)显著升高,故诊断为甲状腺功能亢进症。给予丙基硫氧嘧啶治疗,2周后患者腹泻明显减轻,出院后继续按甲亢治疗。

  误诊原因及教训

  通过该病例,主要可学到以下几点问题。

  1. 对于以腹泻为突出表现的患者,除考虑胃肠疾病外,还应想到全身性疾病的可能。故须详细询问病史,并全面进行体格检查。

  2. 患者虽不发热但心律一直较快,在门诊多次检查未予重视,在门诊病历中未对患者心脏情况进行描述。追问病史,才得知患者半年来一直有心悸感,心律加快、脉搏洪大,这都是甲亢的突出表现,医师应予以注意。

  3. 肠易激综合征的特征是虽长期腹泻伴头晕、心悸、无力和失眠,但患者一般全身情况较好,无明显消瘦,这与本病例患者的体重明显下降和心律增快不相符合。

甲状腺功能受“下丘脑-垂体-甲状腺轴”影响。甲状腺激素可促进物质与能量代谢,使机体处于高代谢状态、胃排空和肠蠕动加快,小肠吸收不良,从而表现为顽固性腹泻或大便次数增加,大便呈稀糊状或水样便,易误诊为慢性肠炎。
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     评注 甲亢导致的腹泻,临床上不算常见,但也绝非罕见,消化内科来的病人,大多数都忘消化科的疾病考虑。感染性腹泻、慢性肠炎、胃肠功能紊乱等等,一般都是在消化内科按腹泻给予抗感染、止泻等治疗(我们有过相似经历),症状大多无缓解。后经过反复查体及询问病史,才发现轻微甲亢症状及体征,查血T3T4FT3FT4均符合甲亢诊断。后来转到内分泌科给予他巴唑等抗甲状腺药物治疗。
         甲亢临床表现可谓丰富多彩了,让人眼花缭乱。典型甲亢当然是高代谢综合征、甲状腺肿大、Graves眼征等为临床表现,诊断容易,但如果甲亢仅仅表现为某一单一器官系统的不典型症状时,则往往导致误诊(正如本例一样!)。这种不典型甲亢常以老年人和小孩子多见。查找资料验明,在不典型甲亢中,以腹泻为主要表现的占了很大一部分。由于感染性腹泻的某些症状比如低热、体重减轻等与甲亢的一些症状相似,因此以腹泻为主要表现的甲亢临床上往往难以作出早期诊断。甲亢导致腹泻的机制不做多述,大概就是甲亢的机理侵袭到了肠道。侵袭到手,就会颤抖;侵袭到心脏就会心跳加速;当然,侵袭到肠子,也会活跃,从而腹泻。这是最简单的理解。
         误诊原因分析::1,查体和询问病史不够详细!这点几乎是所有误诊的共同点。以腹泻为主要表现的甲亢在腹泻的同时往往有不同程度的甲亢症状,只要认真查体和询问病史,就能发现一些诸如甲状腺肿大、易怒、低热、多食、突然、心律增快等等典型甲亢症状,促使我们早做相关的检查。
                         2,对甲亢性腹泻认识不足,尤其是消化内科医生。甲亢性腹泻属于肠蠕动增强型腹泻,粪便大多性质软,呈糊状,可见微消化食物,一般无腹痛、里急后重、粘液脓血便等感染性腹泻症状。
                         3,对甲亢性腹泻的警惕性不够。中老年人出现无明显其他消化道症状的腹泻,在排除感染性腹泻后应想到甲亢性腹泻的可能并及时查血FT3/FT4/TT4等以便早期诊断,早期治疗。

         建议:以腹泻为主要表现的甲亢并不能诊断,关键是要想得到!只要提高认识,对可疑的腹泻患者及早查血标志物等就可早期做出诊断。
               同时,希望大家能够把自己的个人经验贡献出来,分享给大家,一起学习!
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发表于 2011-9-29 09:33 | 显示全部楼层
关键是目前各学科越分越细,思路越来越窄,没有综合学科的思维!导致很多片面性诊治!
发表于 2021-2-24 15:08 | 显示全部楼层
学习了,现在越来越专科化了
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