麻醉失误病例（四）：低血小板病人的麻醉

y****8 · 发表于 2011-7-30 16:18

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麻醉失误病例（四）：低血小板病人的麻醉

患者男，59岁，工人，左胫骨骨折、右跟骨骨折内固定术后，拟在椎管内麻醉下行内固定拆除术。

术前：患者于一年前外伤后上述骨折，并行内固定术。既往体健，吸烟1包/天。此次入院无不适。体查未见异常。血常规plt 69X10*9/L，其他在参考值范围。生化全套、凝血、大小便常规、X线、心电图等检查均未见异常。复查PLt 70X10*9/L。询问还患者，无刷牙出血、受伤易出血、瘀血等。且凝血检查正常，还是考虑椎管内麻醉。

麻醉和手术过程：再次询问患者有关出血情况，未有异常。考虑凝血检查正常，且手术时间短，决定用单次腰麻，硬外不置管，这样损伤血管机会较少，且无置管如血管之忧。L3～4穿刺，0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml，用2.5ml（平时之用不超过2ml，此次为保证效果和作用时间，相对加大用量）；经询问和测试双下肢麻木，拔出穿刺针。麻醉效果满意T8（考虑时间短，未留置尿管），

麻醉15min后（加上消毒铺单时间）：开始手术，去左胫骨钛板和螺丝钉顺利，大概用时约.5h，加上缝合时间共约45min；

麻醉后1h，行右侧跟骨内固定拆除术，开始顺利（共有七颗钉一块钛板，顺利取出4颗钉），在最靠里的3颗几经努力，仍“岿然不动”；

麻醉后2h，患者诉右大腿很紧，向其解释是止血带缘故；此时正在取第6颗钉；不禁奇怪，才两个小时，麻醉这么快过去？布比卡因作用时间可达3h，以前常用1.6～1.8ml也能达到2.5h，甚至以上。这个才2h就。。。。。。？？？，再次测试平面，T12已有痛觉，难怪有止血带不适，问题是还有两个钉。。。。。。随着时间的推移。。。。。。患者也。。。。。结果在麻醉后2h15min时放止血带（止血带时间75min）。此时患者诉双下肢不怎么麻，双脚趾都能动。

看着患者那“敏捷的”双足，不知该高兴还是郁闷。。。。。。。。。。。。。

不得以，在牛奶、**、**下历时近3h，完成这台“简单的”拆内固定手术。

l****1 · 发表于 2011-7-31 16:37

个人浅见：长效酰胺类局麻药的作用时间虽有经典教科书参考，但是临床实际和书本相差甚远，我觉得也不必过分拘泥于书本。要是楼主置个管就没有这回事了。

i****8 · 发表于 2011-8-2 20:36

２小时后麻醉平面退下来
觉得不奇怪
作用时间２～６小时

2****n · 发表于 2011-8-3 22:21

没看出有什么失误呀，不就是没置管了，也没有麻醉并发症，这种手术大家都不会全麻的吧，plt 69X10*9/L，凝血功能正常，不是腰麻禁忌吧，我的印象中是这样的。

8****b · 发表于 2011-8-4 07:26

我打腰麻最长时间5个小时,最短也2个小时

网* · 发表于 2011-8-4 20:46

取下肢内固定这种手术，我也是正常只打腰麻，很少置管的。

飘*全 · 发表于 2011-8-8 14:16

一般也是腰麻，像出现楼主这样的情况就加点静脉

s****n · 发表于 2011-8-9 00:34

正常现象，没啥问题

h****4 · 发表于 2011-8-10 15:49

1、本例麻醉和血小板低关系不大，出现这种情况也不算失误。
2、若血常规plt 69X10*9/L，复查PLt 70X10*9/L这时麻醉最好停一停，尤其椎管麻醉。我在临床上觉得凝血功能更不靠谱，所以要充分准备。
3、这种现象检查都正常的人也出现过，我个人觉得可能是药本身或者我们推药时漏掉一些造成的。
4,、楼主怕时间不够，加个硬膜外不就可以了。

沅*人 · 发表于 2011-8-12 21:58

这个血常规plt 69X10*9/L是可以置管的，麻醉要考虑手术时间，真是每个人不一样呀

我****我 · 发表于 2011-8-12 22:25

就单纯麻醉而言是没什么问题，不过没有哪本书说血小板低于多少不能椎管内麻醉。只是说有凝血功能障碍是椎管内禁忌。在这方面中国的麻醉界还没有一个共识，在椎管内麻醉指南中也只是说血小板低于80椎管内血肿的风险大大增加。这就看你如何理解。就我而言这种情况下还是会选用全麻。当然不是说楼主有什么不对。
楼主对取内固定手术估计不足是造成麻醉被动的原因之一。取内固定术如果顺利确实很快，但如果不顺利的话就不好说了。我就碰到过取内固定用了7-8个小时的。
麻醉就是要充分估计手术中可能遇到的不顺利的情况，做最坏的打算。

f****0 · 发表于 2011-8-13 15:22

学习了，我碰到这样的病人也不会置管，怕导致硬膜外血肿，不发生都好，发生了就理亏。

倚****u · 发表于 2011-8-13 21:58

刚在不久碰到过一个这样的病例,女性病人,50岁,因阑尾痛了两天,来做急诊手术.问诊平常没有什么特殊病史,检查plt 34X10*9/L,凝血四项有点异常,具体多少忘了,WBC也稍有点低,中性不高.术前输了20单位的血小板,复查结果还是一点都没升.没敢打硬外,上全麻给做了,手术时间大约40分钟,出了300的血...现在想起都有点后怕........

c***a · 发表于 2011-8-21 00:56

很正常啊，没有什么啊。

j****1 · 发表于 2011-8-21 21:54

这台“简单的”拆内固定手术呵呵，是有点儿郁闷~

三**生 · 发表于 2011-8-24 10:29

麻醉前要考虑全面以免造成不必要的伤害

w****e · 发表于 2011-8-24 21:17

我估计就是个体差异的问题！应该是正常的现象

s****5 · 发表于 2011-8-25 08:33

处理考虑欠周全，以至后面追加了许多的麻药。当然如置管的话，后面的问题都没有出现了。

z****6 · 发表于 2011-8-31 15:04

本帖最后由 zhang016216 于 2011-8-31 15:20 编辑

个人浅见：长效酰胺类局麻药的作用时间虽有经典教科书参考，但是临床实际和书本相差甚远，我觉得也不必过分 ...
lolololo1 发表于 2011-7-31 16:37

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“ 置管” 你没见血小板低吗？

保证手术顺利进行的最低血小板是50×10 9/L，通常的做法是100以下是不置管。

z****6 · 发表于 2011-8-31 15:07

刚在不久碰到过一个这样的病例,女性病人,50岁,因阑尾痛了两天,来做急诊手术.问诊平常没有什么特殊病史,检查 ...
倚zhuzhu 发表于 2011-8-13 21:58

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你怕什么？麻醉方法选择又没错。

懒****1 · 发表于 2011-9-5 15:29

我说你还是术前准备不充分，要是多补点液，这样的病人是可以做的，也不是有太大的风险，还有就是平面高了！再加上病人也有紧张的关系

w****n · 发表于 2011-9-7 18:27

我一般血小板不低于50都还是没有什么问题的。

y****g · 发表于 2011-9-25 19:28

没看出有什么失误呀，不就是没置管了，也没有麻醉并发症，这种手术大家都不会全麻的吧，plt 69X10*9/L，凝血功能正常，不是腰麻禁忌吧，我的印象中是这样的。

浪****7 · 发表于 2011-9-29 01:15

我遇到一个剖腹产的，腰硬联合麻醉，给的布比卡因注射液，没有置管取小儿前效果很好，5分钟左右小儿取出，后10分钟左右产妇自感疼痛，平面开始下降了，后面加了**才做完了，我相当郁闷。这是我遇见的时效最短的一个，术后没特殊并发症。
血小板偏低的一般我会选着全麻，虽说血小板还没到绝对禁忌，但现在医患关系紧张，如果发生硬膜外血肿，说都说不清....而且铁定死惨

E****9 · 发表于 2012-7-27 17:57

恩，全麻，换我连腰麻都不打，保护自己，要严格按照指南来

安**航 · 发表于 2012-7-28 23:00

学习了哈，很好的交流经验，大家各抒己见、真棒

[病例讨论] 麻醉失误病例（四）：低血小板病人的麻醉

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