麻醉和疼痛版（有奖诊治）第二期（结果公布）

江**花

病例主题：颈项部及后背疼痛、僵硬4年

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一般资料：患者，女，34岁，已婚、农民

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主诉：颈项部及后背疼痛、僵硬4年

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病史：患者缘于4年前无明显诱因开始颈项部及后背疼痛，有发僵感，偶有手指关节痛，在省医院检查初步诊断为强直性脊柱炎，经口服中西药物，疼痛感缓解，僵硬感逐渐加重至功能活动受限，于10天前因劳累，致使颈项部及后背部疼痛脊柱僵硬明显加重，功能活动严重受限***。

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患者自发病以来，饮食尚可，精神、睡眠欠佳。无特殊嗜好，既往无肝炎、结核病史，药物过敏史。

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查体：T36.2℃   P70次/分   R20次/分   BP110/80mmHg

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    发育正常，营养中等，神情欠佳，查体尚合作。眼、耳、鼻、咽无异常。气管居中，甲状腺不大；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，心肺肝未见异常。

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     专科检查：触诊颈项肌、及肩胛提肌广泛压痛，腰髋部活动受限；胸椎活动功能受限；颈部前屈0°；后伸0°；左右转动0°

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辅助检查；尿常规㈠；红细胞沉降率(ECR)38mm/h；心电图㈠；后增检：类风湿因子㈠；抗“O”不高；髋关节增检X线示：双侧骶髂关节面模糊、毛糙、侵蚀、硬化。关节间隙明显变窄、关节间无明显骨小梁通过，软骨下可见致密影。

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于2楼附上DR

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请诸位爱友讨论：

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1、诊断及鉴别诊断?

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2、治疗方法?

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【活动方式】

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1、本原创病例图文并茂，按病例讨论规则：1）文字说明患者病史体征和部分相关检查;2)附上DR影像；

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2、请参与的爱友参照主题，说出该病例的诊断、鉴别诊断及治疗方法

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3、.凡参与者帖子统一加密，权限为200。

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   加密路径：

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    点击--全屏模式--框上左上角锁头图标--输入内容--在把分值设置200。就完成加密

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4、2周内公布答案

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5、公布答案后可继续进行讨论，如参与的爱友言之有物，而非重复者将继续给予鲜花或积分奖励

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  【活动奖励】

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1、诊断和鉴别诊断正确者奖励贡献积分

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2、1+正确治疗方法者奖励专业积分

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3、凡按规则参与未给积分者均奖励鲜花5朵(爱医币改革后很贵，故酌情减少）

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4、公布答案后继续发帖并有参考价值者酌情给予鲜花或积分奖励

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麻醉和疼痛版块期待您的精彩，本病例讨论（有奖诊治）根据会员参与程度酌情一周或二周左右更新一次，我们会用鲜花和积分热烈欢迎诸位爱友的积极参与！

江**花

现将DR影像附上，以供诸位爱友讨论时参考：

y**m

根据提供的病史和实验室检查如下：
1：颈项部及后背疼痛，有发僵感，偶有手指关节痛四年
2：红细胞沉降率(ECR)38mm/h高于正常值
3：颈部前屈0°；后伸0°；左右转动0，活动受限。
可以诊断为强直性脊柱炎。
至于鉴别诊断就要和颈椎病，胸背肌筋膜炎相鉴别。
颈椎病的类型很多，初期只是颈部的酸痛，沉紧，活动一般不会受限。神经根型的有手麻，胳膊麻。交感性的有心慌，出汗，头痛。椎动脉型的有头晕，头胀，脊髓型的一般霍夫曼症阳性，双下肢无力，可伴有手麻，肩部疼痛。总而言之颈椎病的血沉一般在正常范围之内。
至于胸背肌筋膜炎的症状，个人认为一般都是由于劳损引起的，可以在背部有很多的条索状的阳性反应物，不伴有血沉的增高。
强直性脊柱炎的治疗：
没有什么灵丹妙药，控制病情的发展，缓解疼痛是目前所需要做的。
我用的方法外治内调。
外治：针灸配合放松手法
内调：羌活胜湿汤加淫羊藿，枸杞，葛根，制川乌，制草乌，伸筋草等

诗*

HLA-B27在95%的强直性脊柱炎病人是阳性的，

HLA-B27有做没,应与骨结核鉴别,如确诊严格按疗程服用甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶 看经济条件选配“类克”是一种肿瘤坏死因子抑制剂，化学名为英夫利西 1支几千元，依那西普  中文名:英利昔  皮下注射,每周2次,3个月为一疗程. 益赛普          到目前为止我有治疗过五例女性效果比男性好,越早期效果越好。中医可参考(中医治疗强直性脊柱炎[1].王为兰着，朱良春治疗强直性脊柱炎用药特色选析  ,陈湘君治疗强直性脊柱炎经验   ,陈纪藩教授治疗强直性脊柱炎经验   ,焦树德治强直性脊柱炎医案  供参考

江**花

现把检查诊断报告附上，以供诸位爱友讨论时参考。
哈哈。关注的不少，参与的不多。希望诸位爱友能够积极参与，你在参与的同时，也可提出对此次活动改进的意见。否则，此活动就只有改弦易辙了。但愿：“车道山前疑无路，柳暗花明又一村”

f***1

诊断:类风湿性关节炎 急性加重期
诊断依据：1.女性，34岁。2.4年前颈项部及后背疼痛，有发僵感，僵硬感逐渐加重至功能活动受限。10天前因劳累，致使颈项部及后背部疼痛僵硬明显加重，功能活动严重受限。3.查体：：触诊颈项肌、及肩胛提肌广泛压痛，胸椎活动功能受限；颈部前屈0°；后伸0°；左右转动0°4.血沉：38mm/h DR片提示：颈胸椎小关节融合，考虑类风湿改变。
鉴别诊断：1.强直性脊柱炎 多发生于青年男性，多以骶髂关节及腰椎中轴关节病变为主，X线显示骶髂关节炎，晚期腰椎成竹节样改变，HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。2.骨性关节炎 受累关节疼痛，劳累后加重，一般无压痛，血沉一般正常，类风湿因子阴性。X线确诊。3.颈椎病：颈椎退行性变压迫附近的神经根、脊髓 或椎动脉出现的一系列症状，常有颈肩酸胀痛上肢麻痛等临床症状，X线可确诊。4.颈部肌肉劳损：见于过度劳累与外伤，休息后多会好转，往往症状不太严重。
治疗：MTX+SASP+**（小剂量）+尼美舒利+中成药如雷公藤，定期复查血常规及肝功能，注意功能锻炼。以上方案仅供参考。来冲个人气！！！

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初步诊断：强直性脊柱炎
鉴别诊断：1、颈椎病，患者颈项部及后背部劳累后疼痛僵硬明显加重，功能活动严重受限，胸椎活动功能受限；颈部前屈0°；后伸0°；左右转动0°与本病不符；
既往有“强直性脊柱炎病史。
2、类风湿性关节炎，患者颈项部及后背部劳累后疼痛僵硬明显加重，功能活动严重受限，胸椎活动功能受限，偶有手指关节痛与本病不符，既往有“强直性脊柱炎”病史。
3、肌筋膜炎，患者颈项部及后背部劳累后疼痛僵硬明显加重，功能活动严重受限，胸椎活动功能受限；颈部前屈0°；后伸0°；左右转动0°与本病不符；
既往有“强直性脊柱炎病史。
诊疗计划：1、进一步完善相关检查（血常规，肝肾功能，CRP,HB-27,等以及必要的肿瘤标记物，
2、镇痛药物对症治疗，必要时可加用免疫抑制剂。
3、可局部消炎注射治疗以及针刀松解等。

江**花

根据患者的病史体征及相应检查，本病初步诊断为：
强直性脊柱炎
并进行了相应治疗。
希望诸位爱友继续发表高见或不同观点。

诗*

如按强脊治疗我认为有点欠妥,病史和相应会诊不过完善.供参考

江**花

如按强脊治疗我认为有点欠妥,病史和相应会诊不过完善.供参考
诗山 发表于 2011-7-31 10:18

                               
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——是的，一般的强直性脊柱炎均有脊柱僵硬，只是僵硬范围、程度各异而已；多为全脊柱(含颈、胸、腰椎)僵硬，  晚期常并发脊柱僵硬、驼背、髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不能，卧不平、站不直、行不成”的症状，本患者以颈椎僵硬症状为主，ECR较快……所以发帖让诸位爱友进行讨论，以便相互学习共同提高
——希望诸位专家高手积极奉献自己宝贵的临床观点

诗*

回复 10# 江中浪花


    江中老师您看是否有必要参考以下几点呢.


1、        通常最早发病的位置是在骶髂关节
2、        病人常会有胸肋关节或肋椎关节附近的疼痛
3、        有部分病人会有周边关节炎
4、        女性的强脊，会有早期侵犯周边关节或颈椎，然预后通常良好。
5、        要诊断强脊必须要仔细地问诊，包括症状、病史、家族史、理学检查、X光检查，加上必要的实验室检查，或放射线核子医学检查，
6、        其它血清阴性脊椎关节病变的家族史
7、        实验室检查尤其是A型免疫球蛋白(IgA)
8、          HLA-B27在95%的强直性脊柱炎病人是阳性的，在早期诊断可以当作参考
9、         核磁可以在早期就见到关节边缘的骨水肿，也可较早看出骨侵蚀与硬化，
              从片示所说:椎间隙显示清晰,骨密度.结构.形态未见明显异常。
             对于有强直性脊柱炎家族史的病人，只要有45岁以前发生的发炎性下背痛、反复无法解释的胸痛或僵硬、葡萄膜炎、接骨点病变或外围关节炎，都应该怀疑有强直性脊柱炎的可能性。
             鉴别诊断：1肌筋膜疼痛症候群。2退化性关节炎。3  弥漫性原发性骨增生
                                4脊椎的类风湿性关节炎5 其它血清阴性脊椎关节病变包括莱特氏症候群,反应性关节炎,未分化型脊椎关节病变等等。
        如果诊断性治疗,肝功能正常的话可以按疗程服用甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶二个月临床症状有可能改善,服药其间注意肝功能。

江**花

DR检查诊断报告示：“颈胸椎小关节融合，考虑类风湿改变”
但其余依据不足
后补充检查：类风湿因子㈠；抗“O”不高；

髋关节X线示：双侧骶髂关节面模糊、毛糙、侵蚀、硬化。关节间隙明显变窄、关节间无明显骨小梁通过，软骨下可见致密影。

患者颈项部及后背部劳累后疼痛僵硬明显加重，包括腰椎活动受限；扩胸受限。

所以，尚未有充足的依据否决强直性脊柱炎后诊断为类风湿性关节炎
——希望诸位爱友继续发表高见

江**花

首先感谢以上爱友的对本次专业讨论的积极参与。

说明一下：本病例开始发帖时有些查体和辅助检查并不完善，目的是让诸位爱友在讨论并进行诊治时能够发现不足，现在已给予补充，请于理解

现公布答案：

初步诊断：强直性脊柱炎

诊断依据：

1、34岁，本病多发于青壮年，

2、颈项肌、及肩胛提肌广泛压痛，颈胸腰髋部活动功能严重受限；颈部前屈0°；后伸0°；左右转动0°。胸腰椎前屈0°；后伸0°；左右转动3°，扩胸受限。四肢功能基本正常，除髋关节外四肢关节无病理现象。0°

3、红细胞沉降率(ECR)38mm/h；类风湿因子㈠；抗“O”不高；

4、髋关节增检X线示：双侧骶髂关节面模糊、毛糙、侵蚀、硬化。关节间隙明显变窄、关节间无明显骨小梁通过，软骨下可见致密影。

5、DR检查诊断报告示：颈胸椎小关节融合（有些影像等辅助检查仅作为临床参考）

鉴别诊断：与颈椎病、类风湿性关节炎等相鉴别

治疗措施：

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临床体会：

通过多年来治疗强直性脊柱炎的临床经验，简单谈点临床体会及注意事项:

1、松解术要彻底.

2、勿损伤重要的神经和血管

3、本病越早治疗效果越好，反之，效果要打折扣。因此，早发现早治疗，谨防误诊非常重要。我院就接诊了部分误诊的患者

4、对AS患者，尤其对AS晚期患者，搞好康复功能锻炼极为重要，是整个治疗是否成功的关键环节之—。因为住院时的松解术、手法等治疗，仅仅是患者好转的开始。出院后，一定要让长期坚持功能锻炼和保持良好的生活习惯，以巩固和增加住院治疗所取得的关节功能活动的效果，否则，颈椎及其脊柱可能再强直；关节可能再僵硬。因此，在出院时，务必向患者明确交待康复锻炼的作用和方法，使其自觉、长期的坚持和实施，使之AS的治疗达到最佳的效果。

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——以上为个人观点，借此抛砖引玉，希望诸位爱友继续发表高见