心脏病孕妇拟行剖宫产手术

y****8

心脏病孕妇拟行剖宫产手术

患者女，28岁，体重50kg，身高 155cm，因停经8月，胸闷气促半月，加重半天入院，患者咳嗽，咳黄色痰，伴有右侧季肋部疼痛，不能平卧。查体：T 37.5度，Bp 100/60mmhg，p 105bpm，R 25bpm，神清，颈静脉怒张，双肺可闻及湿啰音，心律齐，心尖部可闻及II/6级舒张期杂音，腹部膨隆，双下肢凹陷性水肿，神经反射阴性。既往未体检，自诉在怀孕前几年起，时有乏力感，不能做重体力活。

实验室检查：

血常规：WBC 11.5X10*9，RBC 3.0X10*12，Hb 95g/L，HCt 0.32L/L，PLt 250X10*9；

凝血检查：纤维蛋白原 7.38g/L；

生化：白蛋白 25g/L，球蛋白 42g/L，电解质正常。

心电图：窦性心动过速，左房增大，T波改变。

心脏彩超，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全，肺动脉高压（重度），心包少量积液。

胎心检测：尚可

术前诊断：

1，孕2产0孕32+5周

2，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄

3，肺动脉高压

讨论：

1，术前处理和评估

2，麻醉方式及理由

3，围手术期注意事项

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补充信息：妇产科意见是尽快结束妊娠，考虑到孕妇情况和早产儿保育条件，还是建议其转院；在上级医院，硬外麻下行剖腹产术，术中出现心衰，经抢救好转，术毕送icu。

江**花

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李*贵

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此上为本人个人愚见，如有哪些不恰当之处，还请各位老师多多指教。

t****0

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潘**z

好东西。。。。。。。。。。。。。。。。

w****9

首先这种病人到我院对病人最负责的办法就是转上级医院。没有处理过此类病人只能说说自己知道的一些东西，望楼主能指导我们基层医生。
此病人已经有右心衰，心功能四级，asa评分四级，此次心衰加重和肺部感染有直接关系，还有就是怀孕导致的心负荷增大。所以应控制感染，病情稳定后尽早终止妊娠。
麻醉方法可选连续硬膜外麻醉，分次小剂量用药，面罩吸氧维持充分的氧合，监测心电，血压，血氧，中心静脉压。不选全麻因为插拔管**，并且能选择的药物少，椎管内麻醉可满足手术需求并且能够降低一定的心脏负荷。
避免应用加重肺动脉高压的药物例如**等，缩宫素小剂量应用，以免加重病情。

江**花

首先这种病人到我院对病人最负责的办法就是转上级医院。没有处理过此类病人只能说说自己知道的一些东西，望 ...
wenjing52199 发表于 2011-7-19 23:19

                               
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长**风

我进修时用过低比重腰麻，老师说对血流动力影响小，回来后没有这么重的，所以都用硬外，别的就是术中出现什么情况对症处理了。

一***小

这是一个典型的心脏病人非心脏手术，目前该患者为风心二狭为主，右心衰竭、心功能四级。对于这一类病人，择期手术应暂停，但该患者为孕妇，孕几周？（停经8月---描述不够规范，应为几周？）基本为34周左右了，这时候是一个孕妇血容量的高峰期，如果继续妊娠，会进一步加重心衰，我个人认为应该尽早终止妊娠。
  1.术前处理和评估-----术前最要的是对心脏的评估，这是决定手术的时机、发式、麻醉的方法、预后的情况。目前心衰3度，前负荷随着妊娠的继续会进一步增加，水肿的加剧，进一步增加重蛋白血症，如不尽快终止妊娠，肺水肿、心衰是纠正不了的。该患者术前应该常规有ECG，有没有房颤？应该做一个血气分析，这可以对椎管内麻醉还是全身麻醉提供依据。
  2，麻醉方式及理由------该患者已经不能平卧，椎管内麻醉能实施吗？如果肯定的，那就选椎管内麻醉，毕竟可以降低前负荷，减轻心脏负担，但不能忽视肺水肿的情况，氧合情况还是要考虑的。全身麻醉的优势是充分氧合、对不良反应的抑制完善，避免血液动力学波动太大。术中最好能控制心律在60--80之间。
  3，围手术期注意事项------上面的老师说了很多了，我只想说一点，术中注意缩宫素的应用，尽量在子宫肌层注射，避免静脉快速滴注，避免引起肺血管收缩。
  胡乱说了一通，不对之间请指正。

追**使

根据病人已经是心衰四级了所以生产方式一定要是刨宫产了，术前术后都要严格的检测患者的血压和心电，手术中要一直都吸氧，麻醉方式还是椎管内麻醉比较好的

y****2

该患者孕8月，应该是指孕32周以上吧，而不是我们通用的吧，那么是孕产妇的一个血容量高峰期，对心脏的负荷最重。
该产妇合并有严重的心目前该患者为风心二狭为主，右心衰竭、心功能四级。对于这一类病人，择期手术应暂停， 患者发热，白蛋白25g/L ，伴有咳黄痰，查体：颈静脉怒张，双肺可闻及湿啰音，心律齐，心尖部可闻及II/6级舒张期杂音，腹部膨隆，双下肢凹陷性水肿，神经反射阴性。
结合患者病史，行剖宫产手术风险很大，但是再妊娠下去对孕妇的风险更大，应该是终止妊娠，
   首先是麻醉的选择，选用椎管内麻醉，考虑患者不能平卧，万一不行可试行局部麻醉，对心功能的影响比较小。加强术中术后的管理，注意有三个血容量高峰期。

f****1

自诉在怀孕前几年起，时有乏力感，不能做重体力活，再结合心脏彩超结果可以推断出，孕前患者心功能已经承受不了重活，属于心功能三级，左心功能不全，心房扩大，所以肺动脉高压有可能在孕前就有啦。再加上孕期血溶量变化。孕妇循环血容量于妊娠6--8周开始增加，至妊娠32-34周达高峰，增加40%-45%。所以半月前有胸闷感觉，些时应该是加上右心功能不全，这种病人容易肺部感染，胸闷加重半天，咳嗽，黄色痰应该是感染所致，
  1，术前处理和评估
我觉到这种孕妇不应该剖宫产，因为孕后三周血容量变化很大更容易引起孕妇循环衰竭。只有控制好症状、感染，此病人心功能四能。
2，麻醉方式及理由

如果一定要手术的话，硬外麻醉会相对安全，因为全麻、腰硬联合麻对全身循环影响太大，硬外麻相对来说平面好控制一点。缓和一点，波动不会很大。
3，围手术期注意事项
1）术中要注意心律，不能太快，因为二尖瓣主动脉瓣狭窄，心律太快引起心输出量不足，冠脉供血不足。而引起恶性循环。2）是平面问题。不能太高，3）注意病人的反应。4）如果能监测有创动脉压，中心静脉压最好不过啦，

w****i

患者的情况很明显是心脏病人非心脏手术，风心二狭为主，右心衰竭、心功能四级。
风险较大。
产妇对心脏的负荷最大是22-34周，现在患者是32周，理应是心脏负荷最大的时候，结束妊娠是时候了。
建议麻醉方式以硬膜外麻醉为好，建议小剂量多次推药为佳。
麻醉中必须备有心脏急救药品和除颤器哟。
其他和上述各位所述一样。
以上仅是个人意见，作为参考哟。

h****3

各位同仁都说得很经典。受教了！

病人已经出现右心衰和左心衰，应该立即终止妊娠。
个人认为还是选择硬膜外麻醉，像上楼说的，小剂量，多次推注，平面最高不过T6。局麻药可以用“罗哌卡因和利多卡因”。由于**的作用，从而更进一步导致压迫下腔静脉，左倾倒**当然是有必要。可以在取胎儿的时候，羊水可以放慢一点，以求对血压多大的影响。

w****3

学习了，以前没遇到，感觉硬膜外好点，影响循环轻微点，我们基层我会推荐转院

f****0

我们基层没能力做这种手术，但学习了，受益匪浅，谢谢楼主！

j****6

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李祖贵 发表于 2011-7-12 10:47 PM

                               
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    高见

飘*全

回复 1# yang20060808


    好东西啊

胡*悠

如果该患者由我做麻醉，首先评估患者心功能情况，而不是简单的看心脏彩超，询问患者怀孕期间行走路程远近，爬楼几层，有无气喘能否平卧等。术前备好各种心血管活性药物，入室后动脉及中心静脉压力监测。患者低蛋白血症，应术前备好蛋白，血浆，红细胞等血液制品，如果出凝血时间及血小板均在正常范围内，麻醉首选椎管内麻醉，硬膜外或腰硬联合均可，看如何调节平面，但要做好全麻插管准备。术前、术中及术后严格控制输液量，术后镇痛完善。
如有缺漏请指正补充。

z****0

交我们怎么保护自己吧。