昨天看诊一棘手病例，大家讨论

千**历 · 发表于 2011-6-17 01:40

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本帖最后由千手历历于 2011-6-17 02:02 编辑

月经规则，9岁初潮，6/30天，无痛经

身高160cm，体重近年有波动，60-75kg，外观无异常

妇检：子宫中后卫，常大，活动，无压痛，附件阴性

TORCH、UU、ACA、ANA均阴性，基础内分泌正常，B超子宫附件未见异常。

男方体检和**常规正常

夫妇无家族史和有毒有害物质接触史

以下是这十几年的复杂病史

1999年，孕40+天，因家庭装修，要求行人工流产术

2000年，孕80+天，见胎心先兆流产，保胎期间胚停，清宫术，术后盆腔炎，保守治疗

2004年HSG，右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅

2005年，孕60+天，难免流产，清宫术

2006年，孕60+天，见胎心，先兆流产保胎数天难免流产，未清宫

2007年，孕40+天，腹泻，保胎，至孕80+天，胚停，清宫术

2007年，夫妇染色体核型分别为46，XY；46，XX

2008.2，停经45天，HCG高出参考值，B超宫内未见孕囊，疑似宫外孕，诊刮送检未见绒毛，后复查HCG阴性。

2008.5，封闭抗体CD3,CD4,CD8均阴性

2008.12，封闭抗体免疫治疗数次除了CD4阴性，其余转阳性

2009.1，葡萄糖、胰岛素正常；甲状腺功能：TSH升高，余项正常，诊断“亚临床甲减”给予优甲乐、维生素E、维生素C及善存口服

2009.6，血HCG140+，给予阿司匹林25mg/d、黄体酮20mg/d，达芙通10mg bid，优甲乐 2#qd，孕60+天，B超未见胎心，停药，完全流产，未清宫

2010.2，继续维生素C、维生素E及善存治疗，甲状腺功能复查甲减，给予L-T450mg qd

2010.3，宫腔镜：宫腔轻度粘连，予以分解术，宫壁点状充血，内膜苍白，之后促排卵治疗数次未孕

2010.7，促排卵治疗，生化妊娠

2011.4.3，末次月经，行经如常

2011.4.26，尿HCG弱阳性，达芙通10mg bid，强的松 4片 qd，阿司匹林25mg qd

2011.5.21，B超宫内孕囊24X17X11mm，内见卵黄囊及胚芽，未见心芽搏动

2011.6.8，B超宫内孕囊33X22mm，内见卵黄囊及胚芽，未见心芽搏动

2011.6.15，B超宫内孕囊37X22mm，内见卵黄囊及胚芽，胚芽长8mm，未见心芽搏动

该病例为复发性流产，这次估计又是胚停了，准备清宫了，

可是下一步该怎么处理啊？怎么才能怀个好孕啊？？？头疼！

d***0 · 发表于 2011-6-17 06:56

这个病人都G10P0了。这种情况应该跟子宫内膜的多次损伤有关，建议如年龄不是很大的情况下，用天然雌激素加孕激素给予调理6至9个月。停药3个月后再自然受孕。如再次胚停的话，只能再试试生殖辅助技术了！

y****7 · 发表于 2011-6-17 07:21

西药对这病是无可奈何的了，用中药试试

y***l · 发表于 2011-6-17 11:06

结合中医治疗，有时这效果还不错。

a****e · 发表于 2011-6-17 14:56

折磨呀
患者心理和家属心理也要好好重视

遇*音 · 发表于 2011-6-17 15:35

同意3、4楼意见。
停用西药，特别是激素
用中药调理
最好一年内不要再怀孕
调整心态
减肥

只看该作者 · 发表于 2011-6-17 20:47

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w****c · 发表于 2011-6-17 20:49

加大黄体酮的用量至少40至60mg每天，80mg每天也可以，必要时加戊酸雌二醇1mg！甲功控制在正常范围内！
这次最好尽力，下次还不一定怀得上！
一周后再复查B超！

h****3 · 发表于 2011-6-17 21:44

这个病人都G10P0了。这种情况应该跟子宫内膜的多次损伤有关，建议如年龄不是很大的情况下，用天然雌激素加孕 ...
dhj80 发表于 2011-6-17 06:56

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同意，改善甲状腺功能。

s****j · 发表于 2011-6-17 22:24

晕,习惯性流产,多次清宫损伤子宫内膜.头疼

y****4 · 发表于 2011-6-17 23:47

本帖最后由 yh2084 于 2011-6-17 23:59 编辑

1.患者现年多少岁了？
2.病史很长，G10P0，清宫3次，内膜有损伤，患者这次促排卵过程中B超提示内膜厚度和形态如何？此外本次妊娠后的P和E2水平如何？孕酮和雌激素的水平是否足够？只是看到妊娠后给予黄体维持而已
3.虽然夫妇双方的染色体正常，但是如果此次也是胎停，建议清宫时取绒毛做个染色体分析，排除胎儿本身染色体异常
4.对多次的反复流产，我们这正在尝试一种免疫抑制剂的治疗，因为有观点认为大部分找不到其他原因的复发性流产可能与免疫因素有关，我们用免疫抑制剂的治疗已经有取得成功的案例，目前还在进一步的研究中

想**拟 · 发表于 2011-6-18 16:14

准备清宫吧，清宫后暂避孕半年至1年，中药调理身体，下次一旦发现怀孕开始保胎，测激素水平，中药保胎，配合黄体酮，绒促的使用。

格*居 · 发表于 2011-6-19 16:05

综合几点建议：1,流产这么多次有没有查胚胎染色体；2,还有一项重要的没查,淋巴细胞亚群；3,她有什么指征为什么用阿斯匹林？
再找家医院再复查双方染色体，胚胎染色体也应该查。
实在不行，就寻求中医调节吧。遇到多例这样的病人，不过没有亚临床加减，还是通过中医调理身体保胎成功的。
另外，不同意用达芙通，还是黄体酮针效果好。

日* · 发表于 2011-6-19 19:07

总是流产有没有多囊卵巢啊

廖*华 · 发表于 2011-6-19 20:59

先减肥，再查甲状腺及淋巴亚群的功能是否正常，后用中药调理约半年至一年，保持良好的心态

f****w · 发表于 2011-6-19 21:25

真是折磨人啊好好调理一下巴

刘***生 · 发表于 2011-6-19 21:28

1.把甲功调理正常。2.测BBT，看一下黄体功能。3.月经中期监测卵泡、内膜。4.对方改善生活方式，提高**质量。5.排卵期同房后体温上升5天开始用黄体酮。6.孕后应用免疫球蛋白。

y****3 · 发表于 2011-6-19 22:12

为什么一直没做**分析？是不是该排外**质量问题？

4****1 · 发表于 2011-6-20 01:33

好复杂啊！
希望她能怀有好孕

花**园 · 发表于 2011-6-20 22:12

2011.4.26，尿HCG弱阳性，达芙通10mg bid，强的松 4片 qd，阿司匹林25mg qd
请问为什么要这样用药？

蔷**王 · 发表于 2011-6-21 00:44

我看是艰难啊，子宫伤的不轻，很难恢复

s****a · 发表于 2011-6-21 10:23

本帖最后由 sunny2004yaya 于 2011-6-21 10:27 编辑

1.身高160cm，体重近年有波动，60-75kg，外观无异常，基础内分泌正常
体重偏重，建议减肥，有无多囊卵巢的可能？黄体功能？
2.妇检：子宫中后卫，常大，活动，无压痛，附件阴，B超子宫附件未见异常。
是近期检查吗？可排除由器质性疾病导致胚胎停育
3.TORCH、UU、ACA、ANA均阴性
排除感染引起胚胎停育和免疫性
4.男方体检和**常规正常
排除男方原因
5.夫妇无家族史和有毒有害物质接触史
排除环境因素
6.染色体正常：排除染色体病变引起

几乎所有的病因都查过了，不知夫妻是作何工作的

病史G10P0
同意11楼意见，
先清宫
1.不知患者年龄有多大，有没有监测过排卵，若无，建议B超或排卵试纸监测排卵
2.可能是子宫内膜损伤引起，一年以后再怀孕
3.建议查一下胚胎的染色体
4.患者有甲减的病史，可能与胚胎停育有关，建议内分泌科会诊明确一下甲减原因，是原发还是继发，建议做个甲状腺彩超、头颅MRI，比方说继发甲减中的垂体瘤、鞍山肿瘤，能否病因治疗，等甲功稳定一段时间后再行怀孕
5.详问病史，看看还有否其他影响胎儿发育的疾病

k***f · 发表于 2011-6-21 10:28

多次流产，多次清宫，多次宫壁受损，在未愈又孕情况下造成恶性循环，孕与流繁率太密，伤及任脉！
建议暂停受孕，做好男用避孕措施，用中医药调理半年以上，最好一年。
期间适当增强体育锻炼，以提高自身体质，便能水到渠成！

t****t · 发表于 2011-6-21 10:39

是蛮难啊，第一次流产都过去10年了，子宫狠有点吃亏

h****8 · 发表于 2011-6-21 20:24

中药调理，生活规律，节欲，避孕一年再孕。

千**历 · 发表于 2011-6-21 21:19

回复 11# yh2084
不好意思，病例中年龄没有输进去，女方今年39岁。

夫妇看诊用药的具体病史我也就问到这么些了。
已经做过宫腔镜检查，没有宫腔粘连。

现在准备到我中心做试管了，看到他们这么执着地求子，任务艰巨啊

最后这次怀孕是自然受孕的，在外院进行了保胎治疗，怀疑胚停了，6月16号来我这里，我也是考虑胚停，建议清宫。之后慢慢在调整。感谢大家提供这么多的建议。

t****6 · 发表于 2011-7-4 08:18

纠结，很多患者往往都是正常怀上孩子后不要，结果就变成继发不孕。希望历历能帮我们继续追踪这个病例，以便积累经验。谢谢！

r****3 · 发表于 2011-7-5 11:35

结合中医治疗，有时这效果还不错。

s****g · 发表于 2011-7-8 11:32

折磨啊！遇上这样的患者确实头疼。

A****e · 发表于 2015-11-8 18:16

建议习惯性流产就诊

a***a 该用户已被删除*	7楼发表于 2011-6-17 20:47 \| 只看该作者提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽
a***a 该用户已被删除*
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