职业性哮喘:评估与治疗

庄**生

哮喘不仅是一种可以在成年期始发或复发的常见呼吸系统疾病，在许多国家中也是与职业性暴露具有明确相关性的最高发呼吸系统疾病。仅在美国，就有15%的新诊断哮喘与工作场所暴露相关，并且有数百种化合物可引发或加重气流受限。
　　概述
　　定义和分类 职业性哮喘定义为，在既往伴或不伴哮喘的情况下，因暴露于空气播散性粉尘、蒸汽或烟雾等工作环境中而诱发的哮喘。其包括致敏物诱导性哮喘和急性**诱导性哮喘；后者基本等同于反应性气道功能障碍综合征（RADS），即一种无潜伏期无免疫致敏的职业性哮喘。
　　职业性哮喘诊断可能易于下列疾病相混淆或并存，如病态建筑物综合征（在温度、湿度或光线变化的建筑物中工作的某些个体出现相关的上呼吸道**、鼻炎以及累积皮肤和神经系统的偶发性非特异性症状）、声带功能障碍和嗜酸性粒细胞性支气管炎。
　　病因学和发病机制 工作环境内的吸入性物质可能通过致敏作用、气道炎症形成或**反射途径引发哮喘。
　　大部分职业性哮喘相关资料来自于以特定工业或制造业生产过程为目标的研究，如暴露于二异氰酸酯涂料的喷漆工中多达11%伴有气道高反应性。由于有数百种吸入性物质可导致职业性哮喘，因此将其分类为高分子量和低分子量化合物诱导性哮喘具有实用价值。高分子量化合物（>5000Da）包括有机物质和合成物质；暴露于此类物质的敏感个体可产生IgE抗体并出现可逆性气流阻塞。低分子量化合物（<5000Da）可作为半抗原与免疫蛋白相结合，通过诱导特异性IgE抗体触发哮喘症状。
　　诊断
　　症状 工作相关性哮喘患者的呼吸系统主诉包括咳嗽、哮鸣、胸部压迫感和劳力性呼吸困难，与非职业性哮喘患者的主诉并无差别。
　　当哮喘症状于工作场所内出现，或者脱离工作环境后症状改善时，临床医生应特别关注其潜在相关性。早期反应为**化合物暴露数分钟内出现的症状；延迟反应则指在最初暴露后约4~6小时出现的症状；双相反应为早期反应后气流和症状恢复到基线，之后又出现延迟反应。
　　工作史 获取包括既往所有工作类型、服役情况、***地点和特定工作任务在内的详细工作史颇为耗时，但对准确评估工作相关性呼吸系统疾病而言具有至关重要的意义。
　　确证评估 美国胸科医师学会（ACCP）有关工作相关性哮喘诊断和治疗的最新共识声明提示，对于致敏物诱导的职业性哮喘可疑患者，应在工作暴露期间接受乙酰甲胆碱激发试验或相应的非特异性气道高反应性测定，并且应当在其脱离可疑工作场所至少2周后再次接受测定试验。
　　呼气峰流速测定亦有助于确定工作场所暴露与临床加重的暂时相关性。特异性血清免疫试验、皮肤单刺试验和特异性吸入激发试验可能有助于诊断致敏物诱导的病例。
　　治疗与补偿
　　工作相关性哮喘的诊断一旦确立，有关患者治疗决策的制定往往较为复杂、耗时且涉及大量行政问题。
　　药物治疗 此类哮喘的药物治疗与其他类型哮喘相似。唯一例外的情况是当患者伴有**物诱发哮喘时，医务人员应避免以粉剂吸入药物的形式应用吸入用激素和支气管扩张剂。
　　工作场所限制 尽管完全避免可疑暴露较为理想，并且可改善某些暴露类型的症状以及呼气指标，但开展和实施工作场所限制的整个过程需要一定的行政知识和前瞻性思维，以便最大限度地使工作者保持从业并且在未来安全工作。
　　伴有RADS的工作者应当在一个时期内脱离**物暴露，但如果能够使**物暴露最小化，在多数情况下工作者有可能重返工作环境。然而，对于某些气道致敏相关性化合物暴露导致的疾病，减少致敏物暴露并无效果，脱离相关环境通常是此类患者的唯一选择。
　　医务人员有义务告知患者消除吸烟等潜在辅助致病因素的重要性，并且应就高危物质应用教育和工作场所内医疗监测与雇主进行沟通。
　　补偿相关行政问题 职业性哮喘治疗补偿的相关性问题常让人迷惑不解，其原因不仅在于疾病和治疗策略的特性，还在于现行补偿程序、疾病命名以及相关法律具有复杂性和多变性。
　　医务人员在病历中记录可靠客观的临床资料，往往有助于指导工作场所限制以及后期疾病损害评估。