大面积脑梗塞后硬膜下积液一例，四个月后并发慢性硬膜下血肿，请看１４楼

k****6

　　1.一般情况：患者，男性，67岁。既往高血压病及冠心病史。
　　2.简要病史：主因患者于三个月前突发言语不利、左侧肢瘫以“大面积脑梗塞”入住神经内科并给予治疗后好转出院。于十天前出现头晕、恶心呕吐以“再发脑梗塞、硬膜下积液”收入神经内科，对症处理，并给予甘露醇静点。入院九天症状无好转，复查CT示硬膜下积液增多，请我科会诊后转入我科。
　　3.查体：生命体征平稳，神志尚清，精神差，头无畸形，无头皮肿胀及破损，颜面无浮肿，双侧额纹对称，睑裂等宽，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动无受限，耳鼻外观无畸形。右侧鼻唇沟变浅，示齿左偏，伸舌左偏，颈无抵抗，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。
　　4.影像学资料：见下图。
　　5.初步诊断：(1)双侧硬膜下积液；(2)脑梗塞后遗症；(3)高血压病；(4)冠心病。
　　6.需要解决的问题：
　　　　(1)诊断应该没问题吧？
　　　　(2)如何处理硬膜下积液，是保守还是手术治疗？
　　　　(3)如果手术采取什么术式较稳妥？
　　　　(4)病人预后如何？

e****8

目前纠结于是否手术治疗，个人倾向于右侧先钻孔引流后继续观察。曾处理过1例类似的外伤后大面积脑梗塞的，当时在外院保守治疗，20多天后到我这，发现类似于上面的硬膜下积液（左侧为主），初期也是保守治疗，腰穿测压颅内压似乎也不高，意识一直处于模糊状态，家属见迟迟不好，后来同意手术，给予钻孔引流后，意识状态有明显好转。楼主病例右侧硬膜下积液较多，患者有恶心呕吐症状、保守治疗效果不佳，考虑先单侧手术

d****7

患者，男性，67岁右侧先钻孔引流后继续观察

炉*雪

先分析一下病情：老年患者，既往有高血压，冠心病病史。是脑卒中的高危因素，突然出现大面积脑梗死，结合头颅CT考虑为右侧大脑中动脉阻塞。脑梗死后右侧大脑半球灌注极差，导致脑组织坏死，萎缩。从而形成双侧硬膜下积液，也可以称之为外部性脑积水。
1.同意您的诊断。
2.从当前的片子看，双侧侧脑室有受压表现，以右侧为著。可能积液压力较高，而且病人有恶心、呕吐症状。个人认为可以先行腰穿测脑压。可以为你手术提供依据。
3.如果手术的话右侧钻孔就可以了。估计能缓解一下一般症状，但是拔管后积液不会有太大的变化。甚至于还要比术前多，这个应该向病人家属告知。
4.关于预后，估计不佳，因为原发病为脑卒中。

j****0

改患颅压不高的话，不能用脱水药

挑**功

个人意见：1、甘露醇用法不对，不应该用。
             2、行钻孔引流双侧同时钻是否更好，更确切
            3、当然医生不是神仙，只能尽力了哦，愈后肯定不可能好好啊
              4、如果只钻一侧可能术后还要加重，再出血几率更高。
个人拙见。

s****8

参考意见：
   1、楼主诊断没有问题。2、可以考虑先行锥颅置管引流术，应该短期内有效果，但拔管后积液反复的可能比较大。3、可以直接行硬膜下腔--腹腔分流术或在复发后行分流术。

n****4

手术不一定能够取得明显的效果。

y****e

直接行硬膜下腔--腹腔分流术，单做外引流估计效果不一定很好，拔管后积液可能更多。特别是在老年人，有脑萎缩的更是如此

s****b

硬膜下积液的手术，个人现在的处理是坚持如下原则：对于临床症状不重的病人，尽量不做手术。如果要做，就要大做，所谓大做，一是指去骨瓣，剪开硬膜，头皮直接贴敷脑组织以消除硬膜下残腔，二是指性硬膜下腹腔分流术。这两种手术方式，我们都做过不少，效果当然可靠。原因很简单，单纯钻孔手术方式更多的时候是让自己陷入被动，手术效果不明显，拔管困难，积气，并发血肿出现等，大家应该都碰到过吧？现在的医疗环境，做这么没有成就感的事，当然要考虑。当然有的病人是急性颅内高压的除外，那个要考虑紧急钻孔引流。
楼主提供的这个病人，先腰穿测个脑压，用点改善脑循环的药物，看看效果怎么样，最后再考虑手术的问题。

刘*谷

去骨瓣这个病人不太适合啊。性蛛网膜下腔腹腔分流术很适合啊。做引流是很不明智的 啊，拔不掉管啊

s***w

病例特点：患者，男性，67岁。主因患者于三个月前突发言语不利、左侧肢瘫以“大面积脑梗塞”入住神经内科并给予治疗后好转出院。于十天前出现头晕、恶心呕吐以“再发脑梗塞、硬膜下积液”收入神经内科，对症处理，并给予甘露醇静点。入院九天症状无好转，复查CT示硬膜下积液增多，既往高血压病及冠心病史。
诊断：：(1)双侧硬膜下积液(右侧为主)；(2)脑梗塞后遗症；(3)高血压病；(4)冠心病。
如何处理：1、做腰穿，一是测压，二是化验脑脊液，了解蛋白含量，选择脑室-腹腔分流管的压力（第、中、高）型号，全麻下行右侧硬膜下脑室-腹腔分流术。2、告知家属，本手术只是改善病人的头晕、恶心呕吐等症状，意识状态有明显好转，ct片可能跟原来差不多，因为脑萎缩很严重，脑组织很难彭起来将脑脊液挤走，左侧肢体肌力很难恢复，靠功能锻炼，针灸理疗。

9****5

个人经验，如果没有明显颅内压增高，甘露醇绝对不能用，搞不好会成为以后的**，可以保守治疗，我曾经有 一个到达一定曾度后就停止发展了，密切监测CT

k****6

　　该患者上次未手术治疗出院。近一周精神欠佳，嗜睡，家属送患者就诊查头颅ＣＴ提示双侧大量硬膜下血肿，脑组织受压明显。大家看看，这样就该手术了。

l****g

积液变成积血就做双侧钻孔引流就可以了

h****0

好帖子，学习了