肺痨

张*弩

肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。

肺痨有“三性”、“四大主症”：

三性——传染性(痨虫感染)

慢性(绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少)

虚弱性(见全身虚弱不足之症)

四大主症——咳嗽(久延不已的慢性咳嗽)

咯血(轻者为痰中带血，重者大口咯血)

潮热(下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽)

盗汗(寐中汗出，寤时汗戢染然而止)

释名

痨——义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨

别名 具传染性—尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸

按症状特点而命名—骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿

自宋代始以“痨瘵”统诸称

历史沿革

1.战国-三国时代，本病属于虚劳、虚损、劳损等范畴。

《内经》对本病的临床特点有记载

，如《素问·玉机真脏论》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破捆……肩髓内消”

《灵枢·玉版》：“咳，脱形，身热，脉小疾”，均描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。

2.张仲景《金贵要略·虚劳病脉证并治》：“若肠鸣、马刀、挟瘿，皆为劳得之。”

3.华佗《中藏经传尸》及葛洪《肘后备急方·治尸疰鬼注方》已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人，乃至灭门”。

4.唐·孙思邈《千金要方》把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。《外台秘要·卷十六》：“肺痨热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。提出肺虫致病说。

5.宋·陈言《三因方》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。《济生方》认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性。

6.元·葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明·龚居中《红炉点雪》也是一部治疗肺痨的专著。

7.《丹溪心法》强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗**。《寿世保元》痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金。《医学入门》指出本病有六大主症：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。

历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：

(1)汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；

(2)从汉至唐代，认识到本病具有传染性；

(3)宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。

范围

与西医学中的肺结核病相同。

肺外结核病，具肺痨临床特征时，也可参考本病论治。

病因病机

一、病因

(一)感染“痨虫”

直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病

痨虫入侵的条件—酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧

痨虫入侵是形成本病的外在因素

(二)正气虚弱

1.禀赋不足

先天素质不强→小儿发育不充→痨虫入侵

明·王伦〈明医指掌〉：“小儿之痨，得之母胎”

2.酒色劳倦

酒色过度→重伤脾肾，耗损精血→正虚受感

忧思劳倦→伤脾→脾虚肺弱→痨虫入侵

3.病后失调

大病、久病后—失于调治(麻疹、哮喘等)

外感咳嗽—经久不愈

}→正虚感邪

胎产之后—失于调养

4.营养不良

生活贫困，饮食营养不足→体虚不能抗邪→易感痨虫

上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。

病机

1.发病

痨虫感染与正气亏虚互为因果：

①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础；

②病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系；

③外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反应病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。

2.病位——主要在肺

生理—肺司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外

病理—肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚→痨虫有口鼻入侵→首先侵蚀肺体→干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见

3.病变可以影响整体，传及脾肾等脏

生理—脏腑之间相互资生、制约

病理—肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体—“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病：

(1)肺脾同病

脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”(《素问经脉别论》)

肺虚→子盗母气→脾虚→不能化精输精以养肺→肺虚(土不生金)→肺阴虚、

脾气虚并见→疲乏、食少、便溏

(2)肺肾同病

肺虚→肾失资生之源→肾虚→相火灼金，上耗母气→肺肾两虚(骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调)

肺虚—不能制肝；肾虚不能养肝→肝火偏旺(性情急噪易怒、胁痛)

肺虚—心火乘客；肾虚水不济火→心火上炎(虚烦不眠、盗汗)

肺痨久延而病重——肺脾肾三脏交亏：

肺病及肾→肾虚不能助肺纳气

脾病及肾→脾不能化精以资肾(后天损及先天)

肺虚不能助心治节血脉之运行→气虚血瘀→喘、悸、肿、紫绀

4.病理性质主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳

因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润→主要表现为肺阴亏损

阴虚则生内热→阴虚火旺；或阴伤气耗→气阴两虚；甚则阴损及阳→阴阳两虚

病理特征——阴虚火旺

5.病理演变过程

初起——肺阴亏损为主；继则——阴虚火旺，或气阴两虚

久延病重——阴损及阳→阴阳两虚

6.转归、预后

正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗——可获康复

正气虚弱，治疗不及时，迁延日久——演变恶化——虚弱症状：大骨枯槁，大

肉尽脱，肌肤甲错，；喉疮声哑，咯血浅

红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部

冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，

不能平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮

足肿面色青晦；内热不退，或时寒时热，

汗出如水；脉小数疾者——恶候

急性发作——剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟——“急痨”、“百

日痨”——预后较差

诊查要点

一、诊断依据

1.病史：有与肺痨病人的长期密切接触史。

2.症状、体征：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦

3.初期病人仅感倦怠乏力，干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。

二、相关检查

1.实验室检查：

结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方

案、考核疗效、随访病情的主要治标。痰菌阳性—病灶是开放

性的，但阴性也不能否定结核及其传染性。方法：直接涂片、

集菌涂片、培养法x

x 线检查——为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发

展情况和治疗效果。x线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均

属于活动性病变

结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性—可作

为判断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越

大，3岁以下儿童呈阳性反应，应视为活动性结核病。阴性

反应—基本上可排除结核菌感染，但要排除假阴性反应

其它检查——esr可增快(为活动性结核，可作为判断疗效的参考)；严重病例

可见贫血，急性粟粒性结核可有wbc增高或类白血病反应；纤支

镜发现支气管内膜结核及排除其它肺部疾病

三、病证鉴别

1.虚劳

虚劳

肺痨

病因 内伤亏损

痨虫侵袭

病机 五脏阴阳气血亏损

阴虚火旺为病理特征

五脏并重，以肾为主

以肺为主，传及脾肾等脏

症状 五脏气、血、阴、阳亏损证候咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦

病证 是多种慢性虚损证候的总称具传染性，是一个***的慢性疾病

2.肺痿

共同点——病位在肺，都以虚损证候为主要临床表现

联 系——肺痨后期可以转成肺痿

肺痿——是由多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿

弱不用；以咳吐浊唾涎沫为主症

肺痨——因于正气虚弱，感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消

瘦为特征

辨证论治

一、辨证要点

1.辩病性病位病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，则表现为阴虚火旺或气阴两虚，甚至阴阳两虚证候。

2.辨四大主症注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证辨其证候所属。

二、治疗原则

历史沿革

《丹溪心法》：“滋阴降火”

《医学正传》：“杀虫”、“补虚”两大原则

明汪奇石《理虚元鉴治虚有三本》：“理虚有三本，肺脾肾也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。

基本原则——补虚培本，抗痨杀虫

补虚陪元——增强正气，提高抗病能力：重点补肺—补肺气，益肺阴

补益脾肾，培补真元

滋阴为主—兼以降火、益气、补阳

抗痨杀虫——以绝其根本—病因治疗

三、证治分类

1.肺阴亏损

症状——干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰—阴虚肺燥，肺失滋润

痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐痛—肺络损伤

午后手足心热，皮肤干灼—阴虚则内热

口干咽燥—肺阴耗伤，津不上承

或轻微盗汗—阴虚火不太盛

疲倦乏力，钠食不香—子病及母，脾气亏虚，失于健运

舌边尖红，苔薄白，脉细数—阴虚之候

证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损

治法——滋阴润肺

代表方——月华丸加减

本方补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，

是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者

常用药——北沙参、天、麦冬—养肺阴

阿胶、生、熟地黄—滋肾阴

茯苓、山药—补脾助肺

三七—化瘀止血 (无痰血胸痛不用)；阿胶—养血止血

桑叶、菊花、川贝母—清肺润肺止咳

百部、獭肝—抗痨杀虫——功劳叶、律草

加减——痰中带血—加仙鹤草、白茅根、白芨、藕节

柏

骨蒸潮热、五心烦热—银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知、盗汗多—龙骨、牡蛎、玉米须

咳嗽—马兜铃、杏仁、炙冬花

声音嘶哑—诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣

胸痛—郁金、丝瓜络

临证参考——滋阴为本病基础治法，有滋肺阴与滋肾阴之别，由于金水相生，

故早期应滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋养肾阴为主，也兼养

肺阴。脾为后天之本，气血生化之源，肺痨是一消耗性疾病，故

无论哪一阶段，均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方，无不以

调补肺、脾、肾三脏为重点

2.虚火灼肺证为痰

症状——咳呛气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多—肺肾阴伤，虚火上炎，灼津

时时咯血，血色鲜红—虚火灼伤肺络

午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热—水亏火旺

盗汗量多—阴虚火盛，逼津外泄

心烦失眠，性急易怒—心肝火旺

胸胁掣痛—肝肺络脉不和

男子遗精—相火偏亢，扰动精室

女子月经不调—冲任失养

形体日渐消瘦—**耗伤

舌干红，苔薄黄而剥，脉细数—阴虚燥热内盛

病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢

治法——滋阴降火

代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散

前方滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者

后方：滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等证

子

常用药——

生、熟地黄、玄参—滋肾水——龟板、冬虫夏草、五味

百合地百合、麦冬—养肺阴——南沙参、北沙参、玉竹

黄

汤 芍药、当归—平肝养血——阿胶

贝母、桔梗、甘草—清金化痰——百部、白芨

鳖甲、知母—滋阴清热

秦艽鳖 秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡—清热除蒸

甲

汤

当归—补血和血

乌梅—敛汗止汗

加减——火旺较甚—加胡黄连、黄芩、黄柏

咯血—加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或和十灰散

血色紫暗成块，伴胸胁刺痛—花蕊石、三七粉、血余碳、郁金

盗汗—煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦

3.气阴耗伤

症状——咳嗽无力，气短声低—肺脾两虚

咯痰清稀色白，量较多—气不化津

偶或夹血，或咯血，血色淡红—肺络损伤

午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红，脉细数—肺阴亏耗

怕风、畏冷、神倦、自汗、纳少、腹胀、便溏、面色恍白舌边有齿痕

—肺脾气虚

证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健

治法——益气养阴

代表方——***汤合参苓白术散

方解——党参、黄芪、白术、茯苓、甘草—补益肺脾之气，培土以生金

当归、白芍、生、熟地黄—滋阴养血

天、麦冬—养阴清热

柴胡、地骨皮、知母、黄柏—清热除蒸

五味子—敛肺补肾

莲子心—清心除烦

***汤补气养阴，兼清虚热，主治肺脾

陈皮—理气化痰

气阴耗伤，形瘦神倦，咳而短气，劳热

姜、枣—和营卫

骨蒸等

参苓白术散—健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面

浮，咳痰清稀等症

加减——方中加百部、白芨补脾杀虫苏子、紫菀、冬花—止咳化痰

夹痰湿—半夏、橘红、茯苓

咯血量多—山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七

劳热、自汗、恶风—桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表

骨蒸、盗汗—牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、银柴胡

纳少、腹胀、便溏—白扁豆、苡仁、莲子、橘白

4.阴阳两虚

症状——咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫—肺虚气逆

或夹血丝，血色暗淡—肺络损伤

声嘶或失音—声道失润，金破不鸣

面浮肢肿，肢冷，五更泄泻—脾肾阳虚

心悸、唇紫—肺病及心，心营不畅

口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭—阴虚形体

失充，冲任失养

舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力—阴阳两虚之征

证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损

治法——滋阴补阳

代表方——补天大造丸温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤，

真气亏损之证

方解——人参、黄芪、白术、茯苓、山药—补益肺脾之气——五味子

当归、白芍、熟地、枸杞子—培育**—麦冬、生地、阿胶、山萸肉

紫河车、龟板、鹿角—阴阳并补，厚味填精

远志、枣仁—宁心安神

加减——肾虚气逆，喘息—冬虫夏草、诃子、钟乳石(摄纳肾气)

心悸—紫石英、丹参、柏子仁

五更泄泻—补骨脂、煨肉蔻，去地黄、阿胶等

临证备要——本证属于肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，治疗**虽为滋阴补

阳，平调气血，但处方用药时应掌握以下三个原则：①本着有“胃

气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取

平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 ②

补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以

防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。③

勿忘祛邪，同时抗痨杀虫

常用抗痨中药

大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。

专方辨证论治

1. 芩部丹(上海中医药大学附属龙华医院方)

黄芩18g百部9g丹参9g。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。

2.律草合剂(《实用中医内科学》)

律草1500g，百部、白芨各500g夏枯草250g

白糖2000g，反复加水蒸馏浓缩至5000mk，每天50mk，分3次服。用于各型肺结核。

3.抗痨丸(《江苏中医杂志》)

沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。

4.铁破汤(《实用中医内科学》)

铁包金、穿破石、各30-60g 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10g。用于各型结核。

5.壁虎粉胶囊(《浙江中医杂志》)

壁虎放瓦上焙干，研细，装胶囊，每服3-6粒，日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。

6.白芨散(南京中医药大学附属医院方)

白芨、百部、牡蛎、炮山甲，等份研细，每服3-5g，日3次。用于病情稳定者。

7.鱼百片(《实用中医内科临床手册》)

鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0.35g，每次4-6片，日4次。用于各型肺结核。

8.养阴固肺汤

百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15g 白芨、百合各30 g 黄芩、栀子、酒大黄各9 g 生地、玄参各12g 三七3g(冲)。水煎服，，每日1剂，连服30剂。功用：养阴润肺，清热止血。

9.肺宁汤

马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12g

百部9g 大黄2g 木通3g。水煎服，日1剂，分2次服。功用：杀虫解毒，滋阴散结，祛邪通便。

10.益气疗肺汤

党参、白蔹各150g、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80g 白芨200g 黄芪、百部、山药各100g 砂仁60g 胡黄连30g 蛤蚧1对蜂蜜2000g。诸药共研细末过筛，炼蜜为丸，每丸约15g重，每日3次，1次1丸。空腹服，1剂为1个疗程。功用：益气补精，滋阴润肺。

11.复方蜈蚣散

蜈蚣600条 参三七100g 白芨、紫河车各200g 百部、猫爪草各2000g 其中前4味研粉制成胶囊服用，后2味水煎，以上为100天1个疗程剂量。功用：抗痨扶正，活血散结。

  预防与调护

应防重于治，接触患者时，身配安息香，或用雄黄擦鼻；

饮食适宜，不可饥饿，体虚者，可服补药。

既病之后—重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，体育锻炼，忌辛辣**动火燥液之物。

继**默

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