外科学

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外科学
第一单元　绪论
1、我国第一部外科专著（《金创瘛疭方》）
2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）
3、提出“五善七恶”的著作是（《圣济总录》）
4、正宗派的代表（陈实功）
5、全生派的代表（汪洪绪）
6、心得派代表（高锦庭）
第二单元　中医外科证治概论
一、中医外科专业术语
1、疡――是一切外科疾病的总称
2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病
3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块
4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面
5、胬肉――肉芽组织
6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病
7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病
8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚
9、根脚――肿疡之基底根部
10、护场――在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散
11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。
12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块
二、治疗
（一）内治总则――消、托、补
（二）外治法
1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。
2、油膏――肿疡期；溃疡期；
3、箍围药――肿疡初期促其消散
4、掺药
5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病
6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病
第三单元　无菌术
1、消毒――用化学的方法消灭微生物
2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm）
3、手术室的面积应为（24－40平米）
4、手术室的湿度一般为（48%）
5、灭菌――杀灭芽孢类微生物
第四单元　麻醉
一、麻醉方法
1、**镇痛与辅助麻醉
2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）
3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉）
4、复合麻醉
二、麻醉前用药
（一）麻醉前用药目的：
1、减少病人精神紧张；
2、使麻醉过程平稳
3、增强麻醉效果
4、减缓病人疼痛感
（二）麻醉前常用药物
1、镇静安定药：苯二氮?类（**，咪达唑），丁酰胺类，吩噻嗪类
2、催眠药：苯**，**
3、麻醉性镇痛药：**，哌替啶，**，镇痛新
4、抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱，格隆溴胺
5、稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪啶
6、防止恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药
7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂
三、局部麻醉
1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因
2、不良反应的处理
　局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间
　局麻前给**类药目我：减少局麻药中毒
　出现中枢兴奋或惊厥时用：苯**钠肌注或安定
四、椎管内麻醉
1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）
　适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；**及会**手术
　并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪
2、硬膜外麻醉
　适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和**会阴区各部位手术
　　　　　颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗
　并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐
　　　　　神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征
五、气管插管
1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人
2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人
3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道管理的
4、经口盲探气管内插管：部分张口困难；呼吸道部分梗阻；
　　　　颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；
　　　　颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；
　　　　喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等
5、清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术
6、双腔支敢管导管（DLT）插管术：“湿肺”全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。
第五单元　体液与营养代谢
一、体液代谢和酸碱平衡
1、体液组成：水、电解质和有机物质
2、体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%
3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中
　　　　　　细胞外液――血浆及组织间液
4、水代谢　24小时出入量为2000－2500
5、体液平衡的调节：
　（1）渴感作用
　（2）抗利尿　（ADH）：提高肾远曲小管、[根据相关法规进行屏蔽]管对水的重吸收，使尿量减少。
　（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、[根据相关法规进行屏蔽]管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。
　（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量
　（5）利钠激素――使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量
　（6）甲状旁腺素（PTH）――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3
二、水、电解质失衡
（一）缺水
1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失
（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。
（2）表现：
　轻度（2－4%）：口渴，少尿
　中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”（眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳）
　重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒。
2、高渗性缺水――高钠血症（钠＞150，血浆渗透压＞320）
（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。
（2）表现
　轻度（2－4%）：口渴
　中度（4－6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心律加速，尿少，尿比重增高。
　重度（＞6%）：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。
（3）治疗：
　首先采用5%葡萄糖溶液
　成人每丧失体重的1%补液400－500ml
　补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5）
3、低渗性缺水――低钠血症（细胞外液减少）
（1）病因：
　　胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）；
　　大创面慢性渗液；
　　大量应用排钠性利尿剂；
　　急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒
（2）表现
　轻度（钠＜135＝：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常
　中度（钠＜130＝：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少
　重度（钠＜120＝：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。
（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）
（二）钾异常
1、低钾血症（＜3.5mmol/l
　　表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；
　　心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；
　　多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；
　　心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现。
2、高钾血症（＞5.5）
　　轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾＞7.0时出现软瘫，呼吸困难；
　　心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾＞8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；
　　血压波动，心律缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。
（三）钙异常　（2.18－2.63）
1、低钙
（1）病因
　　维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；
　　甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症
　　急性出血性坏死性胰腺炎
（2）表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进
（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注
2、高钙血症
（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤
（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷
（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素
三、酸碱平衡紊乱
1、代谢性酸中毒
　　有严重腹泻、肠瘘等病史；
　　有深而快的呼吸等临床表现；
　　pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值
2、呼吸性酸中毒
　　有呼吸功能受影响的病史；
　　pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常
四、外科营养支持
（一）适应证：
1、胃肠道梗阻
2胃肠道外瘘及短肠综合征
3、消化道广泛炎症性疾病
4、高代谢状态
5、肿瘤患者所接受和大面积放疗
6、肝、肾功能衰竭
7、大手术围手术期营养
（二）并发症
1、技术性并发症
　　插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症
2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症
3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏
五、肠外营养
　　肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞
　　肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷
第六单元　输血
一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血
二、输血并发症及防止
1、过敏反应：肾上腺素
2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。
3、溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防止弥散性血管内凝血。
4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿
5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸）
6、枸橼酸盐中毒：静脉　10%葡萄糖酸钙10ml
7、疾病传播
第七单元　休克
一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性
二、表现
（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）
　　主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小
（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）
　　主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒
（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）
（四）重要器官受损――肾和胃肠道最先受损
三、中医辨证论治
1、热伤气阴证
　　益气固脱，清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药
2、热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减
3、阴厥――益气固脱，养血育阴――人参养营汤加减
4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减
5、厥逆――益气固脱，阴阳双补――保元汤合固阳汤加减
6、阴脱――益气固脱，养血育阳――独参汤合四逆汤加减
7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤
第八单元　围手术期处理
一、术前准备
1、高血压＜160/100
　房颤伴心室率＞100――西地兰或口服心得安
　老年冠心病、心动过缓、心室率＜50――皮下注射阿托品
2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素
3、呼吸功能障碍
（1）哮喘发作者――口服**→减轻气管粘膜水肿
（2）应用**、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入
（3）术前3－5天使用抗生素
4、肾上腺皮质功能不全
　　――术前2天开始给予适量的激素
二、术后处理
1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药
2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。
3、拆线：
　头面颈部　4－5天
　下腹部、会**　7天
　胸部、上腹部、背部、臀部　9天
　四肢　12天
　关节手术或有减张缝合　14天
三、手术后常见并发症
1、术后大出血或弥漫性血管内出血
2、呼吸系统疾病
3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）
4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）
5、急性肾功能障碍
6、应激性溃疡
7、切口并发症（切口裂开，切口感染）
8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）
第九单元　重症救治与监测
一、心肺脑复苏
1、心跳骤停的安全时限
　　心脏停止活动3秒患者出现――头晕
　　心脏停止活动10－20秒出现――晕厥
　　心脏停止活动40秒出现――惊厥
　　心脏停止活动30－45秒出现――瞳孔散大
　　心脏停止活动60秒出现――呼吸停止，大小便失禁
　　心脏停止活动4－6分钟――脑细胞出现不可逆性损害
　　心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡
2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程
　　3个阶段9个步骤
（1）基础生命支持阶段
　A：保持呼吸道通畅
　B：进行有效的人工呼吸
　C：建立有效的人工循环
（2）进一步生命支持
　D：药物治疗
　E：心电监测及其他监测
　F：处理心室颤动
（3）延续生命支持
　G：病情判断
　H：神志恢复
　I：重症监护治疗
二、心肺复苏（CPR）常用药物
1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物
2、多巴胺
3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早
4、利多卡因――室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物
5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症
6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物
7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用
三、脑复苏
　　脑血流量占心输出量的（15%）
　　静息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%）
　　低储备、高{MOD}、高消耗
　治疗：低温－脱水疗法
　　　　高压氧治疗
　　　　**类药物治疗――抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥
　　　　钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能
四、急性肾衰
（一）病因
1、肾前性：有效血容量减少；心脏及血管疾患；肾血管阻力↑
2、肾内性
3、肾后性：尿路梗阻性病变
（二）诊断
　　无尿与突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表现
　　血浆尿素氮及肌酐浓度↑
　　血钾↑，血钠、氯和二氧化碳结合力↓
（三）治疗
1、保持体液平衡
2、纠正电解质平衡紊乱
3、纠正代谢性到中毒
4、防止感染
5、营养疗法
6、透析疗法
多尿期治疗：口服氢**25－50mg，每日3次
第十单元　疼痛与治疗
一、慢性疼痛的治疗方法
（一）药物
1、麻醉性镇痛药（**类）：**，哌替啶，**，可待因
2、解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松
3、催眠镇静：**，硝基安定，艾司唑仑
4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平
5、抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林，多塞平
（二）神经阻滞
　　低浓度局麻药
　　神经破坏药：无水乙醇，酚甘油
二、手术后镇痛
1、药物：**，哌替啶，**；
　　　局麻：布比卡因利多卡因
2、不良反应：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制
第十一单元　腹腔镜手术适应证及常见并发症
一、手术适应证
目前探索中的手术：
　　Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术
二、常见并发症
1、CO2气腹相关的并发症与不良反应
　　皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成，腹腔内缺血，体温下降
2、血管损伤
　腹膜后大血管
　腹壁、肠系膜和网膜血管
　手术区血管
第十二单元　外科感染
分类：非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎
　　　特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽
局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍。
　　　　　局部感染组织发生坏死时可形成脓肿
一、疖
――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。
　　致病菌――金葡球菌
　　面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎
二、痈――有头疽
――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。
　　好发地皮肤韧厚的项部和背部
　　致病菌――金葡菌
　　局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛
三、丹毒
――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。
　　很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。
　　致病菌――（b－溶血性链球菌）
表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿
　　呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。
四、急性蜂窝组织炎――发
――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。
　　致病菌――溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌
特点：感染不易局限，扩散迅速，边界不清，压痛明显。
表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿，呼吸困难→窒息
五、急性淋巴结炎――外痈
　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌
六、急性淋巴管炎――红丝疔
　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌
七、脓肿――浅部：外痈；深部：流注
　1、结核杆菌引起的：病程长，发展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。
　2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消失。
八、手部急性感染
（一）甲沟炎――蛇眼疔
――甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌
（二）脓性指头炎――蛇头疔
――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌
　不及时治疗→慢性骨髓炎
（三）掌深部是隙感染――托盘疔
九、全身性感染（毒血症，菌血症，脓血症，败血症）
　　――走黄、内陷
十、特异性感染
（一）破伤风
　　致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌
　　主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛
　　溶血素→对局部组织产生破坏，吸收后组织局部坏死和损害心肌。
1、表现：
　　潜伏期：6－12天
　　前驱症状：10－24小时　
　　典型症状：苦笑面容，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭
　　　　　　　阵发性痉挛和抽搐
　　并发症：呼吸困难，窒息；――主要致死原因
　　　　　　肺部感染；
　　　　　　水、电解质紊乱和酸中毒；
　　　　　　肌肉撕裂，骨折
2、治疗
　　抗生素：青霉素及甲硝唑
（二）气性坏疽――烂疔
――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎
1、诊断：伤肢沉重或疼痛，肿胀及皮肤张力增高，周围淋巴结无明显肿大；
　　　伤口周围皮下可触及捻发音
　　　伤后1－4日病情突然恶化。出现心动过速，神志改变
2、治疗
　抗生素：首选大剂量青霉素
十一、抗菌药物的选择
　　消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑
　　真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑
　　脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑
　　克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素
第十三单元　损伤
一、分类
（一）闭合性损伤
1、挫伤：严重者可致深部血肿、内脏器官损伤
2、扭伤
3、挤压伤：严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征
4、冲击伤（爆震伤）
（二）开放性损伤
1、擦伤
2、刺伤
3、切伤（割伤）
4、裂伤
5、撕脱伤
6、火器作
二、清创术的时限
1、清创缝合术――伤后6－8小时内进行
2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况，适当延长至伤后12－24小时
3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合，待3－4天后伤口无明显感染时再行延期缝合　
4、头皮、面颊部伤口血运丰富，即使超过24小时仍可缝合。
三、颅脑损伤
（一）头皮血肿
1、皮下血肿――局限且易于发现，疼痛较重，有凹陷感
2、帽状腱膜下血肿――范围大，严重时头部显著畸形，波动感
3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，质较硬
（二）头皮裂伤
（三）颅骨骨折
　　颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血
　　鼻出血――颅中窝骨折
（四）脑震荡
　　一过性昏迷，＜半小时；近事遗忘症；无阳性体征
（五）脑挫裂伤
　　昏迷＞半小时，局灶症状与体征，脑脊液呈血性改变。
（六）颅内血肿
1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉
　　原发性昏迷时间短，有中间清醒期；
　　伴有头痛，呕吐等颅内压增高症状；
　　出现神经定位体征，偏瘫并进行性加重，可有锥体束征；
　　一侧瞳孔扩大，对光反射迟钝渐至消失；
　　随血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显；
　　头颅X线平片有骨折线；
　　头CT在病变区有高密度阴影，中线结构移位。
2、硬脑膜下血肿
　　缺乏典型的“中间清醒期”；
　　昏迷进行性加重；
　　肢体运动障碍多出现在血肿对侧，且瞳孔扩大多见；
　　头X线常无骨折；
　　头CT病变区有半月形高密度影，侧脑室受压，中线移位。
3、脑内血肿
　　以进行性意识障碍加重为主；
　　颅内压增高症状明显；
　　出现相应的局灶性症状；
　　CT脑实质内见高密度血肿影，侧脑室受压，中线移位
四、胸部损伤
（一）肋骨骨折
　　紫绀见于――张力性气胸
　　反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折，胸廓软化内陷
　　定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折
（二）气胸
1、闭合性气胸：多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。
　　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术
2、开放性气胸：气促，呼吸困难，发绀，休克。
　　　无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。
3、张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。
　诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体。
　　　立即排气，降低胸腔内压力，放置胸腔引流管。
（三）血胸
　　小量积血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L
五、腹部损伤
（一）肝破裂
1、右侧胸腹部外伤史；
2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；
3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；
4、X线示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗区、肝脏移位
（二）脾破裂
1、左上腹及左季肋区有外伤史
2、不同程度的休克，恶心呕吐，腹胀，腹膜**征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛；叩诊脾区有固定的扩大的实音区。
3、RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降
4、X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高
5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液
6、B超CT：脾区积血及脾脏破损。
（三）胰腺损伤
1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史
2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛，呕吐，甚至休克
3、较重的胰腺损伤腹膜**征为阳性，肠鸣音减弱或消失
4、血清淀粉酶产高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高
（四）小肠损伤
1、有钝性或锐性暴力损伤史
2、损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心呕吐
3、损伤早期即出现腹膜炎体征，可叩出移动性浊音
4、X线：膈下游离气体，腹穿可抽出肠内容物
（五）肾损伤
1、有肾损伤史
2、临床表现主要有休克，血尿，疼痛及发热等
3、体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛
4、尿中有多量红细胞
5、影像检查呈阳性结果
（六）尿道损伤
1、尿道损伤史
2、临床表现多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困难
3、尿外渗体征见**、阴囊处淤斑、肿胀，可蔓延至腹壁
4、尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗
骑跨伤多引起――球部尿道损伤
妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤
六、挤压综合征
病机中心环节：肌肉缺血性坏死和肾缺血。
1、挤压伤病史和相应的局部表现
2、脱水和创伤性休克症状
3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿，以及尿比重。1.018
4、氮质血症、高血钾
5、筋膜腔内组织压测定＞4.0kPa
七、烧伤
1、深度判定
　I烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状
　浅II烧伤：伤及表皮生发层、真皮**层。有大小疱形成
　深II烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱，红白相间，痛觉较迟钝
　III烧伤：全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄，甚炭化，痛觉消失。
2、面积计算
　头、面、颈　9%
　双上肢　2*9%＝18%
　躯干前后包括外阴　3*9%＝27%
　双下肢包括臀部　5*9%+1%＝46%
儿童＜12岁
　头颈部：9+（12-年龄）
　双下肢：46－（12－年龄）
八、毒蛇咬伤
1、神经毒（风毒）
――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍
表现：疼痛轻，局部麻木或蚁行感，周围不红肿
　全身：潜伏期较长，多在伤后1－6小时出现症状，重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。
2、血循毒（火毒）
――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用
表现：疼痛剧烈，肿胀明显，伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿疼痛。
　全身：在短期内出现全身中毒症状
3、混合毒（风火毒）
表现：疼痛渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红中，有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大压痛。
　混合毒的死亡主要原因仍为神经毒。
第十四单元　肿瘤概论
一、概述
1、恶性肿瘤的生物学行为：
　　自主性生长
　　浸润性生长，
　　转移，
　　肿瘤的自发消退
　　肿瘤的逆转
2、恶性肿瘤的转移途径
　直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；接种转移
二、常见体表肿瘤
1、皮样囊肿：囊内为脱落的上皮细胞、皮脂及毛发；无疼痛
2、皮脂腺囊肿：与表皮粘连，不易分开，可多发或单发
3、脂肪瘤：柔软的分叶状肿瘤
4、血管瘤：有弹性，边境清，压之褪色，放松后恢复红色
　　海绵状血管瘤：
　　蔓延状血管瘤：瘤体外观及手感呈蚯蚓状蜿蜒迂曲
5、神经纤维瘤：皮肤上有色素改变，质地软且多发
三、原发性支气管肺癌
1、类型：鳞状细胞癌（鳞癌）
　　　　小细胞癌（未分化小细胞癌）
　　　　腺癌
　　　　大细胞癌
2、转移：直接扩散；淋巴转移；血行转移及支气管内播散
3、表现：咳嗽，血痰，胸痛，发热，气短，胸闷
4、中央型肺癌的病理类型多见：鳞癌
　周围型肺癌的病理类型多见：腺癌
四、食管癌
1、类型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型；腔内型
2、表现：
　早期：吞咽哽噎感，胸骨后疼痛，食管内异物感
　中晚期：吞咽困难，梗阻，疼痛，出血，声音嘶哑，体重↓
　晚期：恶病质，脱水，衰竭
五、胃癌
1、部位：胃窦部多见，其次胃小弯，再次贲门
2、分类：腺癌；腺鳞癌；鳞癌；未分化癌；未分化类癌
六、原发性肝癌
1、病因：最常见的是肝硬化
2、组织学分型：肝细胞；胆管细胞型；混合型
3、扩散途径：以肝内血行转移多见
4、体征：肝肿大，黄疸，腹水
七、大肠癌
（一）结肠癌
1、组织学分型：**状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌；腺鳞癌；未分化癌
2、表现：主要为排便习惯或粪便形状改变
　　右半结肠癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹痛
　　左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗阻
（二）直肠癌
1、组织类型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒细胞癌；类癌
2、表现：早期为排便习惯改变；
　　　　后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象
第十五单元　急腹症
急腹症的常见中医病机：热蕴；血瘀；气滞；食滞
一、急性阑尾炎
二、急性胰腺炎
1、 病因：梗阻因素，过量饮酒，暴饮暴食，高脂、高钙血症、创伤，胰腺缺血，病毒感染及某些药物
2、 基本病理改变：水肿、出血、坏死
3、 中医病机：蛔虫上扰，忺食不节，创伤，手术
4、 表现：腹痛，恶心呕吐，腹胀
　　　　　发热，黄疸，腹膜炎体征，休克，皮肤淤斑，
　　　　　手足搐搦，呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭
5、 治疗：
原则：
（1）对胆源性胰腺炎，伴胆道梗阻者――急诊手术
（2）对非胆源性重症胰腺炎，未感染者――非手术，已感染手术
（3）急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶行积极外科处理，残余感染及时扩创引流
（4）急性假性囊肿＜6cm可不处理
　　发生感染或＞6cm有症状者可行外引流
　　胰腺脓肿首选外引流
手术方式：三腔造瘘；胰周引流术；坏死组织清除术；规则性胰腺切除术
三、胆道感染及胆石病
（一）急性胆囊炎
1、病理：
（1）急性单纯性胆囊炎：粘膜层炎症
（2）急性化脓性胆囊炎：侵犯胆囊壁全层
（3）急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常合并胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎
（二）急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重型胆管炎
1、病因：胆道梗阻和细菌感染
2、表现：多有胆道疾病反复发作和胆道手术史。
　　夏柯三联征（Charcot）：腹痛，寒战高热，黄疸
　　雷诺五联征：休克，中枢神经系统受抑制表现
　　体温高，脉搏快，血压降低
3、治疗：解除胆管梗阻，控制感染以及防止多脏器功能不全
（三）胆石病
1、病因：胆汁淤滞，胆道感染，胆道异物，代谢因素
2、治疗：
（1）排石：胆管结石直径＜1cm；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结合；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能好
（2）溶石：胆囊功能好，胆囊管通畅，直径＜10mm结石
（3）体外冲击波碎石：
　　症状性胆囊结石；
　　口服胆囊造影显示胆囊功能正常；
　　阴性胆结石；
　　胆囊内直径0.5－2.0cm的单颗结石，或0.5－1cm的多发结石，但不超过5颗；单发胆管阴性结石且定位准确
四、急性肠梗阻
1、病因：机械因素（肠腔堵塞；肠壁病变；肠管受压）
　　　　动力因素（麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻）
　　　　血动因素
2、病理：
（1）局部改变
　　机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增强
　　麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消失
　　肠腔膨胀、积气积液
　　肠壁充血水肿、通透性增加
　　肠壁坏死穿孔
（2）全身改变
　　体液丧失――肠梗阻主要的病理生理改变
　　电解质紊乱和酸碱平衡失调
　　感染和中毒
3、中医病机：痞结－瘀结－疽结
4、表现：腹痛，呕吐，腹胀，停止排便排气
　　单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛
　　绞窄性肠梗阻出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜**征
5、X线：肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线表现
第十六单元　甲状腺疾病
　　甲状旁腺有（4）个
一、单纯性甲状腺肿
1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动
2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节
二、甲状腺炎
1、亚急性甲状腺炎
表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛
治疗：肾上腺皮腩激素首选
2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
表现：结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高
治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗
3、慢性侵袭性甲状腺炎
表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。
治疗：肾上腺皮腩激素
三、甲状腺肿瘤
（一）甲状腺腺瘤
――单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。无痛性
（二）甲状腺癌
1、病理分型：**状癌
　　　　　　　滤泡状腺癌――恶性程度最低
　　　　　　　未分化癌
　　　　　　　髓样癌――恶性程度最高
2、表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差
第十七单元　乳腺疾病
一、急性乳腺炎
表现：**肿胀，疼痛，发热
二、乳腺囊性增生病
表现：多发**肿块，肿块在月经来潮后可缩小变软；乳胀，**溢液
三、**纤维腺瘤
表现：单发**肿块，微痛
四、乳腺癌
1、病理分型：
　　低分化乳腺癌――硬癌，髓样癌，炎性乳腺癌，胶样癌
　　高分化乳腺癌――腺癌，导管癌，乳状状癌，湿疹样癌
2、表现：无痛性单发包块，质硬，表面不光滑，粘连
　　　　局部凹陷性酒窝征，橘皮样改变，皮肤血管怒张
　　　　**抬高或**内陷，**血性渗液
　炎性乳癌：好发于年轻妇女，多见于妊娠期或哺乳期，局部症状显著，发病后患乳迅速增大。
3、转移途径：直接浸润，淋巴浸润，血运转移，种植性转移
五、乳腺导管扩张症
――多有先天性**凹陷畸形，**孔有粉刺或油脂样物溢出
第十八单元　胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗
一、常用手术方式――胃大部切除术
　　老年人瘢痕性幽门梗阻，全身情况差――首选胃肠吻合术
二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现
　　典型体征――腹肌强直呈板状
　　典型症状――腹胀，肠鸣音消失
第十九单元　门静脉高压症
1、门静脉压力正常值：1.27－2.36kPa(13-24cmH2O)
2、表现：脾肿大和脾亢，腹水，呕血或柏油样黑便
3、门静脉与腔静脉之间的四个交通支：
　　胃底、食管下端交通支；
　　直肠下端肛管交通支
　　前腹壁交通支；
　　腹膜后交通支
4、病理：门体静脉开放，交通支扩张
　　　　脾肿大，脾亢
　　　　腹水（肝性脑病，门体性脑病，门静脉高压性胃病）
5、治疗：
（1）非手术：补充血容量；应用血管加压素和生长抑素；内镜；三腔管压迫止血；经颈静脉门体分流术
（2）手术：分流术；断流术；转流术；脾切除术；肝移植术
第二十单元　肠道炎性疾病的外科治疗
一、克罗恩病
1、诊断：
（1）青壮年有慢性反复发作性右下腹痛痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现。
（2）X线或结肠镜：肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈阶段性分布
2、治疗
　　非手术：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂
　　手术：病变肠段切除术，直结肠或次全结肠切除术，
　　　　　回肠造瘘术，腹腔引流术
二、慢性溃疡性结肠炎
1、诊断：反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛，或有全身症状
　　　　X线：早期：结肠粘膜紊乱，袋加深，肠壁痉挛
　　　　　　　晚期：袋消失，壁强直呈水管状，结肠缩短
2、治疗
　　非手术：氨基水杨酸、糖皮质激素
　　手术：全结肠、直肠切除及回肠造口术；
　　　　　结肠切除、回直肠吻合术；
　　　　　结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术
　　
第二十一单元　腹外疝
典型腹外疝组成：疝环，疝囊，疝内容物，疝外被盖
一、 临床类型：
　易复性疝
　难复性疝――疝内容因粘连不易回纳入腹
　滑动性疝――疝囊壁部分由腹内脏器构成
　嵌顿性疝――疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊后，因吓颈的纪律性收缩将内容物卡住，使其不能回纳
　绞窄性疝――嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍阶段
二、腹股沟疝
　　腹股沟三角：外：腹壁下动脉，
　　　　　　　　内：腹直肌外侧缘，
　　　　　　　　底：腹股沟韧带
1、斜疝诊断
1）多见于儿童和青壮年
2）疝块发生在腹股沟管区，呈梨形，质软，可入阴囊
3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大
4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环可阻止复现
5）疝环扩大、松弛
精索在疝囊后方
2、直疝诊断
1）多见于老年男性体弱者
2）疝块发生在直疝三角区，呈半球形，质软，不入阴囊
3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大
4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环不能阻止其复视
5）疝环扩大、松弛
6）很少发生嵌顿
精索在疝囊前方
3、治疗：疝高位结扎；疝修补主；疝成形术；经腹腔镜疝修补
三、股疝
腹股沟韧带下方卵圆窝外出现一半球形肿块，易嵌顿和绞窄
四、脐疝――2周岁以内婴幼儿可采用非手术治疗
五、切口疝
第二十二单元　消化道大出血的诊断与处理
　上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道
　下消化道：小肠及其以下消化道
一、上消化道大出血（＞800ml）
不同部分出血特点：
1、食管胃底区出血（曲张静脉破裂）：
　　出血量500－1000ml，常伴休克，以呕血为主
2、胃、十二指肠球部溃疡、胃粘膜病变、胃癌出血：
　　出血量＜500ml，表现为呕血，也可以黑粪为主
3、肝内胆道出血：出血量200－300ml，以黑粪症为主
二、下消化道大出血
（一）病因：肿瘤、血管畸形、特异和非特异性炎症、小肠憩室、肠套叠
（二）表现
1、小肠肿瘤：腹痛，贫血，便血，部分中有肠梗阻表现
2、血管发育异常：急性发作，常可自行停止
3、小肠憩室：鲜红色或果酱色出血
4、肠套叠出血：多见于小儿，为果酱色大便，伴肠梗阻表现
5、急性出血性坏死性小肠炎：多见儿童，暗红色糊状便，或呈红豆汤样血水便，具有特殊的腥臭味
6、 Crohn病：以末段回肠多见，反复腹痛，无里急后重的腹泻
7、 结、直肠出血：多为结、直肠癌，其次为慢性溃疡性结肠炎出血，少量或中等量的便血，位腹泻粘液脓血便，腹痛随解粘液脓血便后减轻
第二十三单元　泌尿男性生殖系疾病
一、尿路感染
1、急性肾盂肾炎：尿频急痛，甚或血尿，腰痛，发热，畏寒
2、急性膀胱炎：尿频急痛，甚有脓尿，小腹痛
3、慢性膀胱炎：尿频急痛反复发作，尿液混浊或呈脓性
4、急性尿道炎：尿道灼热刺痛，排尿时加重，尿道口红肿
二、尿石症
1、上尿路结石（肾脏结石和输尿管结石）
――肾绞痛，腰腹部钝痛、放射痛；血尿；梗阻症状
2、下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）
　膀胱结石：排尿突然中断，痛，放射至**头部和远端，改变**后可缓解
　尿道结石：突发性尿线变细，排尿费力，呈点滴状，尿流中断，甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留。
三、副睾结核
――多见于20－40岁青壮年，且有结核病史
　　睾丸酸胀隐痛，附睾有不规则硬结或精索呈串珠状增粗
　　血沉增快
四、膀胱肿瘤
――间歇性无痛性肉眼血尿，膀胱**症状，排尿困难
五、急性睾丸炎――睾丸肿痛
六、急性前列腺炎
――会**胀痛，疼痛向腰骶及大腿根部放射，尿频急痛
七、慢性前列腺炎
――尿道口滴白，性功能障碍
八、前列腺增生
――50岁以上，排尿困难，尿频，夜尿增多
第二十四单元　**直肠疾病
　　肛柱有（6－8）个；肛管长（3－4cm），对**敏感
　　直肠――无痛感
　　**直肠肌肉：**外括约肌，**内括约肌，肛提肌，联合纵肌，肛管直肠环
**直肠疾病所发生的部位：
　1、内痔：**齿线以上3、7、11点处
　2、结缔组织外痔：6、12处
　3、血栓性外痔：肛级3、9点
　4、肛裂：6、12点处
　5、肛瘘瘘管外口：3、9点前面
一、肛隐窝炎（肛窦炎）
――肛窦、**瓣发生的急慢性炎症
　特点：**疼痛、潮湿、瘙痒
二、直肠肛管周围脓肿
　特点：急骤，易肿、易脓、易溃，不易敛，溃后多形成肛瘘
三、肛瘘
　特点：流脓，疼痛，瘙痒
第二十五单元　周围血管疾病
一、表现：
1、疼痛
2、感觉异常：肢体的沉重、麻木、**、蚁行、发凉、灼热
3、体征：肿胀，皮温改变，皮色改变，肿块，营养障碍
二、单纯性下肢静脉曲张
诊断：1、家庭史或长期站立、寒冷**等病史
　　　2、肢体有曲张或呈团块样的静脉
　　　3、足靴区可出现营养不良（色素沉着，溃疡）
　　　4、大隐静脉瓣膜功能试验+
三、下肢深静脉血栓形成
诊断：
1、发病急骤，患肢胀痛，股三角区或小腿有明显压痛，Homans征+
2、患肢广泛性肿胀，可有广泛性浅静脉怒张
3、患肢皮肤可呈暗红色，湿度升高
4、慢性期具有下肢回流障碍和静脉逆流征。营养障碍表现
5、多普勒、静脉造影显现静脉回流障碍
四、血栓闭塞性脉管炎（TAO）
――以侵犯四肢中小动、静脉为主的全身性非化脓性血管炎
特点：慢性、阶段性、周期性发作
诊断：
1、好发于20－40岁青壮年男性，多有吸烟史
2、病程长，早期患肢发凉，怕冷，麻木，疼痛，出现间歇性跛行、静息痛，或发生溃疡及坏疽。
3、患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫
4、游走性浅静脉炎表现
5、患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失，甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失。
五、动脉硬化性闭塞症
――病变部位在大、中动脉
诊断：
1、发病年龄＞45岁，男性多见，伴高血压、冠心病、糖尿病或脑血管硬化性疾病
2、可有眼底动脉硬化以及血胆固醇、甘油三酯、b-脂蛋白增高
3、X线：高血压、心脏病改变及动脉钙化斑点
4、心电图有冠状动脉供血不足、心律失常、陈旧性心梗
5、多普勒：动脉管腔狭窄或闭塞，动脉腔内有硬化斑块形成
6、肢体远端缺血性改变，足背及胫后动脉搏动减弱或消失

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