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[精神医学] 精神科病历书写讨论主题!

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发表于 2010-6-26 19:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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在精神科工作一年多了,不知为何,在病历书写上越来越觉得困惑,每当提笔开始写时,一种焦虑,惶恐不安的情绪便萦绕心头,几回铺笺,几番搁笔,有时一个病历重写了五六次依然觉得不尽人意,实在令人坐立不安,苦闷犹如困兽。
教材上亦只提到不用专业术语,尽量用描述性语言”“要求实事求是,完整,注意逻辑性,要重点突出,主次分明,条理清楚,力戒繁琐,又不能过于笼统,词句要通顺简练,生动形象感觉实际写起来,非常困难,而且身边没有资深医生带教,没有学习的途径,全靠自己揣摩。总结一下,觉得下面四个项目比较困难。

主诉
一般比较常见的症状是幻听,被害妄想,关系妄想,那么对应的用词为耳闻人语”“疑心被害幻视则用凭空视物除此之外好像也没有什么词了。有时候病人症状丰富一些,基本上就都用上了。

现病史
这个我觉得最难,要把病人的发病过程叙述出来,有时候心理虽然清楚明白,但难以下笔,不知如何去表达,因为不但要描写症状,还要同时刻画病人的心理活动,比如幻听病人,可以写:患者称经常听见有人讲自己的坏话,说自己以前的一些事情,但又没有看见说话的人而相应的心理活动的描写则患者因而十分奇怪,生气,怀疑是不是有人监视自己不能过于详细而显得繁琐,也不能太简单而显得笼统,同时还要避免跟精神检查重复。有些内容还不知道该放在现病史里还是精神检查里。
三  既往史

以往的精神病史该不该在既往史中描述,是简单描述还是一般描述。
个人史
其实相对来说,个人史要容易一些,就像体格检查那样,按照格式写就行。
精神检查
我经常处理不好现病史和精神检查的关系,把该放在现病史的写在精神检查上,或者相反。有时候病史中有幻觉和妄想,但在精神检查时不存在,且患者承认以前有过幻觉和妄想症状,该部该在精神检查中描述,并作为诊断依据,精神检查虽然也有格式,但实际写起来并不会顺利,就拿幻听来说,精神检查实际上就是把检查过程用文字再现出来,你是用问答式还是白文描述?具体如何?
希望大家能分享自己书写病历的一些心得,共同提高,或者有什么好的这方面的书籍推荐一下。
发表于 2010-6-26 23:44 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

这帖子内容好像在哪里见过?
不过还是比较支持研究写病历的帖子。建议每次集中讨论一个点,比如先讨论主诉该怎么写?
发表于 2010-6-27 10:51 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

我们精神病院,所有的病人,包括门诊和住院。都诊断为精神分裂症。90%以上的病人没有幻觉和妄想。
病历没有上级医生的签字和指导。我对精神病学几乎不了解。医院让我写所有的病历。
我该怎么办。我们医院把ECT做为常规用在病人身上。抗生素也作为常规!!!

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发表于 2010-6-27 12:09 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

医院也有发展的需要,也有领导的难处,怎么办,只好干一行爱一行了,自己学习是很重要的,在我看来,虽然没有名师指导和进修机会,但现在时E时代,互联网、电子书刊、通讯等都是学习的好场所、好去处,多抽时间去利用这几个条件,把自己的想法、观点、病例拿出来,让大家讨论、学习、交流,接受别人的指正、吸取别人的经验,在不经意中会发现自己离那井口的天会一天比一天近,回头去看,吓你一跳,竟然自己离那井底已经很远了。
    如果做不到干一行爱一行,那你也得当一天和尚撞一天钟啊,还得把这口钟撞响了,因为我们所面对的是病人,而不是其他生物,人命关天啊。

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发表于 2010-6-27 21:40 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

真希望有资深医生好好讲一讲.
发表于 2010-7-10 23:25 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

病历是记录患者病因、病程、诊治经过、疗效、病情变化等的医疗文书,是指导医生临床诊断、治疗的资料,更是医生受到法律保护的证据之一。病历书写马虎不得,但是初入杏林的医生在书写病历的时候存在的问题不光是文化水平、专业知识扎实的问题,还有临床经验和技巧左右着一份精神科病历的优劣。真的很希望各位大胆指导,勇跃分享你们自己的病历,在批评与表扬中提高病历质量。

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发表于 2013-4-27 15:23 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

翻到此旧帖,也正是目前本人入门学习中最大的困扰,还是希望有此中资深明师指点一二,或者大家广泛讨论一翻。盼!
发表于 2013-7-8 20:41 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

我遇到过一个情况,就是,代我的老师,精神科检查中,看到什么就写什么,比如感知觉检查可及幻听————,到这里就结束了——,但我看别的医院精神科病例中,查及幻听之后,还要加上一句,患者凭空能听到有人跟其说话——,我不知道,.后面这句,用不用追加写,反正,我一直不写,不知道,是对还是不对,一直没有个好的标准
发表于 2013-7-11 23:37 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

下面我来发几个病历让大家讨论一下,是我主管的病人。希望同行指出
一些不足之出。
发表于 2013-7-12 00:03 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

患者,XX,女性,26岁,未婚,住XXXXX村民,系“精神异常反复发作4+年,言语乱,易激惹,自笑月余”入院。                                                         
     患者2009年在无明显诱因的情况下出现精神异常,表现为脾气大,嫉妒心强,别人讲她不好就大发脾气,是母亲帮其买的衣服,别人讲不好就撕掉,行为异常,易激惹,冲动破坏,对别人一点不满意,就想法设法破坏,整别人。于2011年8月19日至2011年10月12日首次住XXXX医院,诊断:未定型分裂症,给予利培酮5mg/日,丙戊酸钠0.2Tid,安坦2mg中晚,好转后出院。出院后不久自行停药,病情复发,有家人带至医院给予中药治疗。此次在家胡言乱语,“我要整死你”“我好漂亮,我要去找个老板***”,破坏别人的东西,易激惹,自笑,好同人吵架,吐唾沫,别人要得罪自己就会***别人,今***把别人的车子玻璃砸了,由派出所联系家人共同送入我院。门诊拟“精神分裂症”收入我院。本次发病以来,无昏迷抽搐,无高热寒战,无精神活性物质接触史。
    既往史:各系统未及明显的重大疾患情况,否认有“肝炎肺结核”等传染病史等。                                                              
     个人史:G3P1,胞三行首,足月顺产,幼时体健,8岁读书,初中毕业,一直在外打工,未婚。                                                  
     病前性格:性格暴躁,倔强,吸烟。                                 
     家族史:否认父母系两系三代有类似的精神行为异常史。               
     体格检查:左右手手指有纹身。生命体征可,余未引出明显的阳性症状和体征。                                                               
     精神检查:意识清晰,服饰入时,仪表尚整,貌龄相称,由家人陪同,派出所用***强行送入我院,步入病房,入院后对周围环境不感陌生,接触被动欠合作,存有幻听,具体听到内容不祥,不愿透露。讲父母针对自己,对自己不好,怀疑左右邻居谈论自己的事情,情绪不稳定,易激惹,好冲动破坏,情感不适切,注意力涣散,定向力完整,自知力无。                                                               
     辅助检查:待报告。                                                  
     初步诊断:精神分裂症。F20                                       
     诊断依据:1、症状学标准:既往存在明显的精神病性症状,关系妄想和被害妄想,思维联想散漫,情感淡漠,意志活动缺乏等情况为主。2、病程标准:4年多的精神异常情况,加重一天余。3、严重标准:社会功能的严重受损,自知力丧失。4、排除标准:排除器质性精神障碍,精神活性物质和非精神活性物质所致的精神障碍,躯体疾病所致的精神障碍等。                                      
     鉴别诊断:1、分裂情感性精神障碍(目前为抑郁):该患者分裂症状与情感症状倒不是同样的突出,又能同时的消失,故可排除。                     
     2、双相情感障碍:该患者起病年龄大概在23岁左右,起病形式隐匿,主要表现精神病性症状以不协调性的精神运动性兴奋表现为主,现在以阴性症状为主,与双相障碍的病情状况不一致,故可排除。                           
     诊疗计划:1、完善相关各项必要辅助检查;                          
     2、抗精神病药物利培酮等治疗,辅助心理治疗;                     
     3、加强护理措施的改善,加强医护患之间的沟通,以促进患者的早日康复;                                                         
     4、监测生命体征变化的情况,监测患者的躯体状况;               
    注意事项:1、药物之间的相互作用,不良反应的监测,以提高患者的服药依从性;                                                               
     2、加强心理督导,改善认知,促进康复;                             
     3、必要时优化治疗方案等。                                         
     预后评估:该患者,女性,26岁,大概在23岁左右,复发次数四次,精神病性症状后出现阴性症状为主,社会功能大部分已经丧失,故近期治疗效果一般,远期慢性衰退病程,复发率高。
发表于 2013-7-12 00:14 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

患者,XXX,女,50岁,已婚,住XXXXXXXXX,系“孤僻少语,自语自笑,疏懒少眠加重一月余,总病程30年余”第三次入住我院。
    患者首次发病大概在30多年前在无明显诱因的情况下出现胡言乱语,猜疑敏感,心眼小,怀疑背后有人在说他坏话,总觉得有人要加害于自己,对他不利,有人在监视自己,到处乱跑,自言自语,无故发笑等情况,曾先后四次到合肥、巢湖、全椒等精神病院住院治疗,具体诊断及治疗均不详。患者10多年前被家人锁在家中,精神症状每况愈下,渐渐加重,后因“解锁”工程得以重见天日。最近一次入院时间在2013年4月14日至今,主要表现为猜疑被害,自言自语,好叽叽咕咕,搞着不停,不听劝说等情况,由家人强行送住我院,拟“精神分裂症”收住至今。                                                        
    本次发病以来,胃纳显差,夜眠一般,未及明显的高涨和低落心境表现,存在自言自语及到处乱跑行为和冲动伤人毁物行为。                        
    既往史:各系统未及明显的重大疾患情况,否认有“肝炎肺结核”等传染病史等。                                                              
    个人史:G4P2,胞四行二,足月顺产,幼时体健,适龄上学,初中文化程度,25岁结婚,夫妻感情尚可,生育一女孩,平时无特殊的不良嗜好。月经史不详。                                                               
    病前性格:内向,敏感,固执,孤僻,少语,不好交际。               
    家族史:否认父母系两系三代有类似的精神行为异常史。               
    体格检查:生命体征可,余未引出明显的阳性症状和体征。              
    精神检查:意识清晰,服饰入时,仪表不整,貌龄相称,接触被动不合作,对答不切题,未引出明显的感知觉障碍,据家人介绍患者既往存在明显的关系妄想和被害妄想,思维联想散漫情况;现在以思维联想贫乏为主,情感淡漠,情绪不稳定,意志活动缺乏,一定的冲动伤人毁物行为,注意力减退,定向力完整,智能可,自知力丧失。未及明显的高涨和低落心境表现。                    
    辅助检查:暂缺。                                                  
    初步诊断:精神分裂症。F20                                         
    诊断依据:1、症状学标准:既往存在明显的精神病性症状,关系妄想和被害妄想,思维联想散漫;现在以思维联想贫乏为主,情感淡漠,意志活动缺乏等情况为主。2、病程标准:30多年的精神异常情况,加重一月余。3、严重标准:社会功能的严重受损,自知力丧失。4、排除标准:排除器质性精神障碍,精神活性物质和非精神活性物质所致的精神障碍,躯体疾病所致的精神障碍等。
    鉴别诊断:1、分裂情感性精神障碍(目前为抑郁):该患者分裂症状与情感症状倒不是同样的突出,又能同时的消失,故可排除。                     
2、双相情感障碍:该患者起病年龄大概在18岁左右,起病形式隐匿,主要表现精神病性症状以不协调性的精神运动性兴奋表现为主,现在以阴性症状为主,与双相障碍的病情状况不一致,故可排除。  诊疗计划:1、完善相关各项必要辅助检查;                           
    2、抗精神病药物利培酮等治疗,辅助心理治疗;                       
    3、加强护理措施的改善,加强医护患之间的沟通,以促进患者的早日康复;
    4、监测生命体征变化的情况,监测患者的躯体状况;                  
    注意事项:1、药物之间的相互作用,不良反应的监测,以提高患者的服药依从性;                                                              
    2、加强心理督导,改善认知,促进康复;                             
    3、必要时优化治疗方案等。                                         
    预后评估:该患者,女性,50岁,起病形式隐匿,大概在19岁左右,复发次数四次,精神病性症状后出现阴性症状为主,社会功能大部分已经丧失,故近期治疗效果一般,远期慢性衰退病程,复发率高。

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发表于 2013-7-12 00:16 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

我先发几个上来等有机会我在发一些上来,这些都是我最近收治的,希望大家指出不做之处。
发表于 2013-7-18 23:42 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

回复 2# autism440


   

受教了!谢谢



希望通过回帖赚取爱医币!爱医***获取爱医币的规定是:回帖达到20个字以上才有2个爱医币送出,20个字以下可以回帖,但是没有爱医币送的。以后回帖都多写点哦,要写出心里的感受,最好不是灌水的,不能只是为了表达对楼主的感谢的!

发表于 2013-7-26 22:49 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

病历确实是一件头痛的事情,大多数精神科医生都没有上级医师指导写病历,最终还是考自己摸索。
发表于 2013-7-27 20:57 | 显示全部楼层

精神科病历书写讨论主题!

写好病历确实不容易,大家要好好交流。最好是弄点模板过来。
发表于 2013-9-28 21:42 | 显示全部楼层

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病历是记录患者病因、病程、诊治经过、疗效、病情变化等的医疗文书,是指导医生临床诊断、治疗的资料,更是医生受到法律保护的证据之一。病历书写马虎不得,但是初入杏林的医生在书写病历的时候存在的问题不光是文化水平、专业知识扎实的问题,还有临床经验和技巧左右着一份精神科病历的优劣。真的很希望各位大胆指导,勇跃分享你们自己的病历,在批评与表扬中提高病历质量。
发表于 2013-11-15 19:35 | 显示全部楼层

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精神科的病例和别的科室大相径庭啊
发表于 2014-9-21 12:46 | 显示全部楼层
半路出家,感觉真的很难。
头像被屏蔽
发表于 2014-10-12 17:18 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
发表于 2014-11-9 20:40 | 显示全部楼层
我想知道病人基本为阴性症状时主诉怎么写
发表于 2014-11-24 11:07 | 显示全部楼层
学习了、非常感谢!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
发表于 2020-8-9 10:29 | 显示全部楼层
我在精神科学系觉得很累,主要是症状学诊断,其他诊断都是排除诊断。现在器质性障碍导致的精神病越来越受到重视,检查化验显出了重要。
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