急求pph术后间断**坠胀原因及解决办法

无****方

患者 女 43岁 因“便血，肛痛，肛内肿物膨出5年”入院，曾于2010年6月1日在上级医院因痔疮出血至贫血而输血治疗。入院诊断为混合痔。
于6月18号上午在连硬麻下行pph痔上粘膜吻合术，齿状线上4cm双荷包缝合，对称牵拉，环行切下宽约2厘米的直肠粘膜，完整，**无损伤。吻合口处3.7.11行“8”字缝扎。内置凡士林肛管。
6月19日上午9点查房，患者未述任何不适。约11点述**疼痛，为胀痛，值班医生考虑为肛管遗留所致，患者自行拔出肛管后，疼痛反而加重。用PP粉温水坐浴后，疼痛有所缓解，但坐浴后疼痛再次加重，值班医生未做处理。
6月20早上用止痛药物后疼痛有缓解。但每当**排气及大便时（口服麻仁丸，大便软，自行进食少，大便量少）疼痛复发，且疼痛剧烈，给予止痛药物后，疼痛可马上缓解，缓解期无任何不适。
6月21日排便可见少许血凝块。指诊，未见明显出血点及血染。可及以前内痔痔核张力较前稍大，吻合口未见异常。镜检未查。
至今，当**排气及大便（现大便色无异常，软便，量稍少）时，便出现疼痛，疼痛较重。运用止痛药物后症状了缓解，不用药的情况下，疼痛持续约半小时于后，可缓解。
（术后 我们用高锰酸钾坐浴，和外用马应龙痔疮膏治疗）
以前我们做这个手术，平均住院周期为3天，首次遇到，请问各位现在应该怎么考虑，如何治疗。
（是否和吻合口的位置有关？吻合后位置离齿状线约1.5-2.0cm  **不太好，但和标准也相差不大啊）

q****z

我目前也有一个病人，情况有些类似。我的患者入院诊断是：1、环状混合痔（以内痔为主）；2、直肠粘膜内脱垂。采用PPH+直肠粘膜内脱垂消痔灵注射术。术后第三天诉**下坠感明显，左侧较右侧疼痛，疼痛明显。**镜检：吻合口处未见明显异常。予2%利多卡因10ml（1支）+甲硝唑20ml保留灌肠3天后上述症状基本消失。
考虑下坠疼痛感是因为注射消痔灵（注射了34ml)和PPH术引起。利多卡因作用就不必说了，上级医师甲说加用甲硝唑是为了对抗消痔灵引起的无菌性炎症（对此甚为怀疑，因为甲硝唑是针对厌氧菌的）。

无****方

是我也问了其他医院的同仁，他说建议用甲硝唑栓和痔疮栓合用，说是考虑炎性疼痛。

靳*领

2楼说的有一定的参考意义，我给你一个具体的操作办法:甲硝唑片0.2x40片加到250ml生理盐水里面摇匀，抽18ml，加庆大霉素8万单位，再加5%利多卡因10ml保留灌肠，一日一次（一日两次也行），用3天看看。甲硝唑注射液是不能用做保留灌肠的，灌的少，里面含的药物量小，灌的多，保留不住。

w****a

会不会是荷包缝深了，损害到肌层或联合纵肌？

i****n

期待解决方法，以后遇到知道怎么处理了

w****5

学习了，还没有遇到这种情况。PPH术后我一般用替硝唑保留灌肠

q****z

回复 4# 靳新领
为什么？我们最多灌过100ml，能保留得住。
所谓的保留得住保留不住因人而异吧，跟甲硝唑应该没有必然的联系吧

靳*领

回复 8# qianziz
我指的是灌肠的量而不是甲硝唑本身。

无****方

24号晚上疼痛在次加重，用双氯塞肛后缓解。25号大便后在次疼痛，可耐受。但为持续性。诉大便次数多，量少，色黑，质软，便意频繁（考虑为马应龙膏用多了，**所致），改为肛泰栓，和甲硝唑栓配合使用。因为已经要求出院，还不知道效果。
其中月经期为阴历4月25来过，正常。术后第3天阴历五月初九在次来月经（6月20号），平素为4到5天，现在还在月经期，是个手术有关，还是输血后所致？平素无月经紊乱。

同**间

对于疼痛问题：在术前患者有**疼痛但没描述疼痛的原因及部位术后疼痛是否与术前疼痛有关，一般单纯PPH没有加做外痔等合并症的手术，术后疼痛很轻，至于**坠胀大部分PPH术后都会不同程度存在,一般7~!0天可自行消失

无****方

国人不要神话PPH手术（转发王晏美教授的文章）
发表时间：2008-06-05发表者：孙学军 (访问人次：1397)
　　PPH是英文procedure  for  prolapse and hemorrhoids的缩写，中文意为“痔和直肠黏膜脱垂的手术”。是利用特制的痔切除吻合器环形切除痔上粘膜和粘膜下层组织，同时对远近段粘膜进行吻合来治疗内痔的手术手法。所以国内又解释为“吻合器痔上黏膜环行切除术”或“吻合器痔上黏膜环行切除钉合术”。 中国人民[根据相关法规进行屏蔽]第八十九医院普外中心孙学军
      应用器械吻合组织器官已有近100年的历史。1908年匈牙利人Hultl和Fischer等首先应用缝合器作胃切除术。吻合器适用于食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆道等各种手术的端端、端侧、侧侧吻合。 1997年，Pescatori等报道，采用经**吻合器直肠黏膜切除术，用于治疗直肠黏膜脱垂。 1997年在罗马世界大会上意大利Palermo大学Longo教授首先提出PPH，并于1998年正式撰文报道。亚洲最早开展的是1999年新加坡医院肖俊教授。国内首例病例是2000年7月由上海姚庆礼完成的。
原理
PPH的理论依据是1975年Thomson的“肛垫学说”和1994年Londer的“肛垫下移学说”。
肛垫学说首次认为直肠下端粘膜的轻度隆起人人都有，并非痔，是协助**闭合的生理性衬垫，肛垫下移学说认为这种衬垫肥大向下移位才为痔。
PPH方法是在齿线上方环形切除肠壁的黏膜和黏膜下组织，对远近端黏膜进行吻合。一方面可切除3cm宽的直肠黏膜，同时也使得下移的直肠肛管组织向上悬吊牵拉。另一方面由于吻合钉的异物**，使直肠黏膜组织产生炎性反应，直肠周围组织产生瘢痕固定，使其不再脱垂。又能使直肠前壁收紧固定，减轻直肠前突的程度。所以PPH的治疗原理可总结为：
悬吊:环行切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下组织，使脱垂的肛垫被向上悬吊和牵拉.恢复肛管黏膜与**括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂的基木症状。
断流:由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，可减轻粪块对黏膜的创伤性积压摩擦所致的影响，去除痔核出血的主要原因。
适应症
目前普遍认为PPH的主要适应症为II～IV度内痔，即反复脱垂的内痔。Jongen认为：“最理想的适应症是II、III度痔”。国内学者任东林认为理想的适应症为III度痔无肛缘皮赘者。国内一学术组织于2005年将PPH的适应症制定为：1.环状脱垂的III、IV度内痔，反复出血的II度内痔；2.导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
笔者认为，IV度内痔不是PPH的适应症。1979年美国肛肠外科医师协会推荐的Smith分类法中IV度内痔为“脱出不能复位，常伴血栓”。2000年我国制定的《痔诊断暂行标准》对IV度内痔定义为“内痔脱出，不能还纳，内痔可伴绞窄、嵌顿”。所以已形成嵌顿的内痔通过悬吊是肯定解决不了问题的。
优点
1、能较好保留肛管黏膜层和肛垫解剖结构，恢复**的自制排便功能，协调内外括约肌活动，降低肛管内压力，避免了术后**狭窄、**失禁、精细控便障碍等并发症的发生。

2、直肠黏膜与黏膜下层的切除和吻合位于齿线上2 cm的区域.此处感受神经极少，同时避免对肛管皮肤和黏膜层的外科损伤，可明显减轻术后**疼痛和不适。

并发症
　　德国2000年1100例的多中心报道:总的并发症(不包括远期)为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。检索2000～2003年国内中文数据库收录的69篇相关报道，并发症的发生情况为：10.0％～80.7％的患者**疼痛，17％～65％出现尿潴留，10.0％～38.5％便血，21.1％～23.9％下腹不适，5.8％～15.4％排便困难。
1、尿潴留
大部分患者术后易发生尿潴留，男性多于女性。可能与术后**部疼痛**及麻醉有关。环形切除黏膜后，由于局部水肿，吻合口张力的持续作用，使交感神经受到**，引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛，加上麻醉的作用，从而发生尿潴留。
2、术后出血
有报道PPH的吻合口出血率为 75％。有两种情况，一种是吻合口部位出血，少数病人甚至是搏动性出血，量大，需要再次手术缝扎止血；另一种是术后大便带血，出血量少，持续一周左右，无需特殊处理。
3、**部疼痛
从理论上讲PPH手术肛周皮肤无创面，术后不应有肛周部疼痛。可能原因为术中扩肛引起肛管皮肤的撕裂，吻合口的设计过低，靠近齿线造成的躯体神经传导的疼痛，合并外痔的处理，吻合切割过深，术后吻合口的水肿造成直肠壁的牵张痛等。一般经对症处理后肛周疼痛很快消失，个别患者出现持续肛痛（3个月以上），原因不明。
4、吻合口狭窄
姚礼庆认为，即使严格按照我国PPH手术规范进行的手术也有吻合口狭窄发生。有统计，吻合口狭窄在术后4周可达11％。
5、下腹痛
约10%的病人在吻合器击发时主诉下腹部有牵拉感，个别病人甚至出现呕吐。
6、**部感觉障碍
如吻合口过于靠近齿线，个别病人可能出现**局部坠胀，轻度大便失禁等情况，术后2周左右恢复。
7、术后痔复发
术后残留皮赘或痔核脱垂。可能的原因有：病例选择不合适；荷包缝合位置过高，对外痔的悬吊作用不大和荷包缝合针距过大或荷包线未收紧，导致切除的黏膜圈过短或不完整。
8、直肠**瘘
9、迷走神经反射
　　当牵拉反射发生时，患者常出现腹部坠胀不适，恶心、呕吐等症状，有时心律、血压急剧下降甚至出现心跳骤停，若不及时采取措施，将危及患者生命。
　　笔者认为，PPH手术在一定范围内有可取之处，但目前有被医者和机构“神话”的倾向，有被超范围使用倾向，其实绝大多数肛肠病并不适合用这一方法，医生和患者在选择时都要慎重，医生更不能因为一点利益而成为医疗器械公司的奴隶。



是在网上看到的，不知道你们的观点怎么样

w****y

遗憾的是医生成为医疗器械公司的奴隶越来越多，尤其是一些所谓的专家！不是因病情选择手术，而是因器械和材料选择手术，道德何在，良心何在？

同**间

我觉得楼上同道讲话有点偏激，道德这个词很泛，何为道德？能够运用现代的科学技术服务于患者，为患者减轻痛苦而选择贵一点的器械也无可非议，只要患者有这样的经济，你说呢？

q****z

回复 12# 无可奈何-方
经过一段时间观察，发现您热衷于转帖，

l****2

我也做了一人这样的病人，痛得要打**才可以肯到痛了，做这个手术总是病人**要痛很久了，时间长得有一个月了，大家做这个手术要换药吗。，

l****6

患者以排便时或排便后出现疼痛，我觉得是手术可能缝太深了，损害到肌层或联合纵肌，不过通随时间推移慢慢会缓解，应该术者不会太用力，缝太深，少量的会慢慢松解或粘连适应；

l****7

PPH不是万能的；要考虑是不是缝扎在肌层了。如果是炎性的1周后就后逐渐缓解

a****g

呵呵   不知道该说什么好
叮嘱大家一句：PPH术后病人做指诊的时候一定要小心，小心钉子把你的手扎破！
楼主看来遇到的还不算多。
有种病人做PPH效果是最好的，大家知道是哪种病人吗？
就是那种没有任何症状的病人，你把他打动了，让你给他做。（运气不好的话，可能会做出症状来）。

海**士

我现在也遇到了一个病人，做过PPH术后10天，突然出现**坠胀难忍。不知道因为什么原因。

似**年

一般情况下PPH术后疼痛是不明显的，疼痛明显者可能与术中扩肛引起肛管皮肤的撕裂、吻合口位置过低、或同时作了外痔或肛裂的处理有关，只要荷包缝合按要求做吻合切割过深一般少见，术后吻合口水肿造成直肠壁的牵张、钛钉**等疼痛多较轻微。还有一个就是术中订合不全或出血行缝扎处理，一般要求是深达肌层有时很疼，不过我们一般都采用可吸收线缝合。

u****7

本人做ppH痔疮手术6个月了**坠涨越来越严重，**也坠胀，**口痛，发紧，钛钉有几颗指检扎手，怎么办，求大夫们帮忙。万分感激