耻骨直肠肌部分离断术

q****z · 发表于 2010-4-20 21:48

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哪位老师有做过耻骨直肠肌部分离断术的，能谈一下经验吗？比如说手术要点？疗效（用于治疗耻骨直肠肌肥厚引起的便秘时）如何？

w****y · 发表于 2010-4-21 16:50

首先这个手术不能随便做，曾经有个老前辈，**指诊一做，就诊断耻骨直肠肌肥厚，失迟缓，让患者手术，方式就是耻骨直肠肌切断术，术后效果很差，现在虽然人不在啦，还有很多患者来骂他。因此我有机会参与该手术。建议术前查排粪造影，如果有典型的搁架症，再结合患者出口梗阻性便秘的症状严重程度，现行生物反馈治疗，无效再行该手术。术中注意骶尾部组织很薄，切开皮肤皮下，显露外括约肌浅深部后，再其上缘可以见到一环状的肌肉，边界相对清晰，挑起该肌簇，两端分别结扎，离断。挑起该肌时一手指至于肛管内，探查耻骨直肠肌环要完整，不能破坏之，还要注意不能穿破直肠粘膜。术后伤口严密缝合，否则伤口感染积液积血几率高。

q****z · 发表于 2010-4-21 18:07

本帖最后由 qianziz 于 2010-5-6 20:51 编辑

谢谢楼上老师回答。我昨天跟着连续做了两例。我们主任私下也说了，做这种手术，疗效不是很确定。能真正通过手术纠正的出口梗阻型便秘，只有单纯的直肠前突（若同时有直肠粘膜脱垂、盆底下降、会阴下降等手术效果不好）。希望有此方面手术经验的各位大侠出来分享一下经验。

l****6 · 发表于 2010-4-21 21:04

请willfly 老师推荐这方面的书籍和资料，好学习进步，或请版主发个专题帖子，很想学习一下这方面的知识

q****z · 发表于 2010-5-4 21:49

耻骨直肠肌肥厚手术
耻骨直肠肌肥厚亦称为耻骨直肠肌综合征，是因耻骨直肠肌肥厚，引起肛管狭窄而造成的进行性排粪困难，本病1964年首先由Wasserman报道，并施行耻骨直肠肌部分切除术，疗效满意。
一、解剖
耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌内侧部的下面，外括约肌深部的上方，起自耻骨弓向后绕过直肠与肛管交界处，呈“U”型向前上方牵引形成肛直肠角。耻骨直肠肌收缩时，肛直角减小呈锐角；排便时该肌放松，肛直角增大呈钝角，以利大便排出。
二、病因
病因不明，可能由于耻骨直肠肌长期呈痉挛性收缩状态，或因肛管周围感染，或不适当的硬化剂注射等使耻骨直肠肌纤维化，导致耻骨直肠肌增厚，失去弹性，在排粪时不能松弛，肛直角未发生变化，将直肠内的粪便阻滞于肛直肠角以上而出现进行性、长期、严重的排粪困难，排粪不全，排粪过程需要过度用力，排便时间延长。
三、检查
指诊：肛管长度明显变长，在患者做提肛和力排动作时，耻骨直肠肌无变化；按压后位耻骨直肠肌时有疼痛、酸胀感，并可扪及肥厚的耻骨直肠肌。
排粪造影：力排相肛直角呈“搁架征”
肛管直肠测压：静息压明显增高
四、手术
1、切口：自尾骨尖上方1-1.5cm处向下至肛缘，切口长3-4cm
2、游离耻骨直肠肌：术者左手食指插入**，扪及后正中位肥厚的耻骨直肠肌，并向切口方向顶起，仔细将耻骨直肠肌表面的软组织分开。仔细分辨肥厚的耻骨直肠肌与外括约肌深部，然后用弯止血钳自尾骨尖下方游离耻骨直肠肌上缘，达直肠后壁肌层后，沿耻骨直肠肌内侧面与直肠后壁肌层之间向下游离，达外括约肌深部的上缘，最后沿耻骨直肠肌与外括约肌交界处将耻骨直肠肌下缘游离。
3、切断部分耻骨直肠肌。将被游离的耻骨直肠肌用止血钳钳夹，手术刀切断，两断端缝扎止血。
4、缝合切口
生理盐水冲洗创面，检查直肠后壁无损伤、局部无活动出血，放置橡皮条引流，缝合皮下组织及皮肤。

q****z · 发表于 2010-5-4 22:16

本帖最后由 qianziz 于 2010-5-21 22:10 编辑

手术至今两周，向各位汇报一下两位患者的术后情况。
一、女，31岁，因“排便障碍10年，加重半年”由上级医师乙由门诊收住入院。患者10年前无明显诱因出现排便困难，有便意感而排出欠通畅，3-4日一行，初起自予麻仁软胶囊口服，排便困难症状缓解。久之，服用该药仍见排便困难，遂换其他通便药。半年前无明显诱因，排便困难症状加重，7-8日一行，须开塞露灌肠方可解出，便后常有不尽感。遂求诊于我院门诊。予行下列辅助检查：结肠传输试验：未见明显异常。直肠排粪造影：1、力排相搁架征；2、肛上距5.5cm----会阴下降。专科检查（截石位）：视诊：肛缘光滑，无溃口、皮赘；指诊：肛管延长，括约肌紧，力排及提肛时耻骨直肠肌未见明显变化，可扪及肥厚的耻骨直肠肌，指压耻骨直肠肌，患者有酸胀不适感，直肠下端未触及肿物，退指指套无染血；镜检：直肠粘膜未见明显异常。
入院后予完善相关辅助检查，隔日由上级医师乙主刀，小弟助手，在腰麻下行耻骨直肠肌部分离断术。术后静滴安迪泰4.5g+0.9%生理盐水250ml Bid，5%葡萄糖250ml+维生素c粉针2.0g+速乐涓1u Qd。术后第3天晨起解大便一次，质软通畅。术后第四天，患者因以家中有事强烈要求出院。第六天晚因缝合口处轻微疼痛来我院复查，值班大夫予拆线+换药处理，第8天患者复查，缝合口吻合良好，未见明显不适。追问排便状况，答：每日一行，排出通畅。

q****z · 发表于 2010-5-4 22:21

本帖最后由 qianziz 于 2010-5-4 22:24 编辑

时间有限，改日再向各位汇报另一例患者情况。期待斑竹加分鼓励，呵呵

q****z · 发表于 2010-5-5 21:36

本帖最后由 qianziz 于 2010-5-21 22:13 编辑

二、患者，男，68岁，以“排便困难3个月”为主诉由上级医师甲由门诊收住入院。患者3个月前爱人因肺癌去世，精神状态较差，常有便意感而排出困难，需开塞露灌肠方可解出，大便干燥如羊屎状。入院前辅助检查：直肠排粪造影：1、力排相搁架征；2、肛上距7.1cm----会阴下降。专科检查（截石位）：视诊：肛缘3、7点皮赘；指诊：肛管延长，括约肌紧，耻骨直肠肌力排时较提肛时松弛，可扪及肥厚的耻骨直肠肌，指压耻骨直肠肌，患者有酸胀不适感，直肠下端未触及肿物，退指指套无染血；镜检：3、7点齿线上粘膜充血隆起，色紫红，直肠前壁粘膜脱垂。
补充：①因指诊耻骨直肠肌力排时较提肛时松弛，查阅排粪造影片子，并未发现搁架征；②患者有2型糖尿病，平素口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制良好。③患者会阴下降较为严重，且直肠前壁粘膜脱垂明显，个人考虑患者排便困难原因较复杂，患者有糖尿病，不利术后伤口愈合，不宜手术。报告上级医生甲，答：手术。
隔日由上级医师甲主刀，小弟助手，在腰麻下行耻骨直肠肌部分离断术+混合痔外剥内扎术。术后静滴优伦0.5g+0.9%生理盐水250ml Bid，5%葡萄糖250ml+维生素c粉针2.0g+速乐涓1u +普通胰岛素4U Qd。术后第一天换药时，未见切口处引流条，考虑引流条脱落，缝合口皮缘水肿较严重，报告上级医生甲，答：观察。术后第3天，缝合口皮缘水肿未见缓解，报告上级医生甲，答：观察。患者诉有明显便意感但排出困难，遂于开塞露灌肠，大便解出。予中药口服润肠通便；术后第4天患者诉服用中药后大便控制不住，嘱中药减半。换药见，水肿未见缓解，报告上级医生甲，答：观察。术后第五天患者诉有便意感，但解出困难，缝合口处疼痛不适，报告上级医生乙，上级医生乙查看病人后予拆除缝合线，弯止血钳深入切口处，清理出积血约15ml，予雷夫努尔纱条填塞引流；之后每日按前述换药处理。今日为术后第十五天，患者排便困难症状未见缓解，切口处愈合缓慢。如图：

q****z · 发表于 2010-5-5 22:08

本帖最后由 qianziz 于 2010-5-5 22:11 编辑

两位患者同一天手术，手术效果迥异，个人考虑如下
①第一例患者排便困难原因较单纯：耻骨直肠肌肥厚，会阴下降（较轻，肛上距5.5cm）。第二例患者可能引起排便困难的原因较多：耻骨直肠肌肥厚、会阴下降（较重，肛上距7.1cm）、直肠粘膜脱垂、糖尿病性便秘。
②第一例患者由上级医生乙主刀，术中止血彻底；第二例患者由上级医师甲主刀，止血不够彻底。
另：第二例患者术后**控便功能降低：会不会是耻骨直肠肌离断太多？
各位老师和同道发表一下看法。

靳*领 · 发表于 2010-5-6 12:45

两位患者同一天手术，手术效果迥异，个人考虑如下
①第一例患者排便困难原因较单纯：耻骨直肠肌肥厚，会阴 ...
qianziz 发表于 2010-5-5 22:08

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如果要做这两个病例的比较，还得把二者的排粪造影片子传上来才有价值。

靳*领 · 发表于 2010-5-6 15:18

疗效的不同也许不在不同的手术者，而在于病例的选择上，第二例明显伴慢传输便秘，年龄又那么大，还有糖尿病，非要耻骨直肠肌离断，那不是自己给自己找不自在？

碧***天 · 发表于 2010-5-6 15:28

楼主的话意味深长，值得品味。
做一个医生除了要有高超的技术之外，还要有一颗良心，一颗负责任的心。不管怎么说患者的生死，生活质量都掌握在我们手中，“医乃仁术”值得好好体会，校正自己的方向。

l****e · 发表于 2010-5-6 18:38

能否把造影的片子发上来？

q****z · 发表于 2010-5-6 20:57

回复 10# 靳新领
第一例患者已出院，排粪造影片子无法拿到。

q****z · 发表于 2010-5-18 22:13

本帖最后由 qianziz 于 2010-5-18 23:00 编辑

术后前两周查房时患者常诉**控便能力下降，嘱其做提肛锻炼。术后第3周上述症状消失，术后第22天出院。患者出院时虽然恢复了控便能力，但便秘症状未见丝毫改善。正如willfly老师说的，行耻骨直肠肌部分离断术应慎重：①严格筛选病例。病因复杂者应避免行该手术；②术中止血彻底、缝合严密（不留死腔）、留置皮片引流，术后预防感染非常重要。

y****1 · 发表于 2010-5-18 22:32

学习了啊

7****5 · 发表于 2010-5-19 00:33

原单位有位前辈做这类手术，那天遇上了交流下。

d****y · 发表于 2010-5-19 17:45

术后静滴优伦0.5g+0.9%生理盐水250ml Bid，5%葡萄糖250ml+维生素c粉针2.0g+速乐涓1u Qd。

你好，这位老师，糖尿病的患者你也敢用糖静点，不怕打官司吗？？？

q****z · 发表于 2010-5-19 18:01

本帖最后由 qianziz 于 2010-5-21 22:16 编辑

回复 18# drsyzy
呵呵，您看得仔细。我加入普通胰岛素4U，忘了提了，不好意思

d****y · 发表于 2010-5-19 19:04

回复 19# qianziz

现在很多事都要小心啊，尤其是患者病情不见好转的时候，他就想方设法挑你毛病啊。

z****z · 发表于 2018-2-22 09:24

学习了，各位同仁讲的都很有道理，总之，耻骨直肠肌肥厚手术必须诊断清楚，三思而后行，切记是部分离断，离断后再行指诊，感觉下留下来的耻骨直肠肌是否合乎预想的目的，尽量做得细中再细，切口内消毒严密，彻底止血，缝合严密，不留死腔，放置引流条必不可少，有效抗生素应用，确保创口一期愈合。

l****8 · 发表于 2018-3-1 17:19

靳老师说的对，一定要做排粪造影，找出便秘的原因，不要轻易做。我的老师也做过耻骨直肠肌肥厚、会下降因、直肠粘膜脱垂的病人、术式也是耻骨直肠肌部分离断+直肠粘膜内固定术，结果失败了。

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