迎国庆 学理论 送积分活动

靳*领

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       爱爱医肛肠学术组在祖国60周年生日即将到来之即，为活跃***气氛，加强专业交流，特开展本次 学理论 送积分活动，具体细则如下：


1、活动采取楼上提问，楼下回答的方法进行。

2、所提问题范畴仅限于肛肠外科理论及其临床应用。

3、如果有两个以上的战友回答了同一个问题，时间在30分钟之内的，可同时获得积分，30分钟之外的，原则上不给予积分奖励，除非答案独到，见解深刻。

4：回答完问题之后请一定记着提问哦，如果不提问，不予积分奖励。

5：所回答的理论必须准确，但在临床应用方面允许有自己的见解。

6：如果出现提问中断，可继续回答上面任意一位站友提出的问题，或者由任意一个战友提问，但提问不可刁钻。

7：为了方便交流和学习，对于楼下会员的回答有异议，我们将暂不奖励，由提问者答复后打分。

8：本次活动一人可以回答多个问题，但是只可获得1个积分，具体由斑竹根据实际情况操作。

9：活动截止时间为2009年10月10日，届时本贴将封闭。

补充规定：如果发现答案是从百度来的，或者是从其它网站**而来，将扣除所得积分。
首先从我开始

楼下的，请你谈谈**自制功能以及你对它的理解。

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-9-7 19:17 编辑 ]

仁**心

**自制的含义：延缓排便、鉴别直肠内容物的性质、保持夜间控便功能等的能力，影响参与**自制的因素大致有：**括约肌、神经感觉、直肠的顺应性、粪便的容积以及稠度等。良好的**自制功能由正常的解剖结构、肛管直肠角度、神经系统的反射、良好的直肠顺应性、肌肉以及牵张感受器功能的正常等因素决定。**控便能力分为粗控制以及精细控制，前者主要由直肠环等深层括约肌以及肛管直肠的一些生理角度等因素决定，后者由内括约肌以及齿状线附近区域的感觉和皮肤黏膜的状况有关，如果这个区域缺损过大，感觉缺失过多以及瘢痕过大，即使是内括约肌损伤不大，也会引起精细控制不同程度的障碍，精细控制是受内括约肌以及齿状线附近区域的感觉以及皮肤黏膜状况共同决定。
问题：深部瘘管性脓肿在内口以及瘘管很明确的情况下浅层切开引流后，深层挂线是一期紧线好、还是二期紧线？为什么？

[ 本帖最后由 仁爱医心 于 2009-9-6 09:17 编辑 ]

寿*

创面引流不畅紧线一般在术后5d左右进行，可视具体情况，如橡皮筋已松，但剩余组织仍多可收紧橡皮筋，最多可紧2～3次。内痔需手术吗？公还有哪种疗法？


2楼的，这个回答正确吗？请你继续回答其它问题。请楼下的继续回答2楼或者3楼提出的问题。
                                                                    ——昔酒今醉

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-6 12:24 编辑 ]

碧***天

不一定，痔2006临床诊治指南指出，无症状的痔无需治疗，也就是说，有痔存在，如没有症状，不需治疗。内痔治疗方法较多，硬化注射、套 扎、冷 冻、 激 光、PPH、多普勒引导下痔动脉结扎术、铜离子电化学疗法、结扎痔核等
痔切除术是目前治疗三度和四度痔最常用的方法。
痔手术时是否都需要扩肛治疗？扩肛的作用是什么？

[ 本帖最后由 碧海-蓝天 于 2009-9-6 09:44 编辑 ]

w****i

需要扩肛，是**括约肌松弛，使内痔充分暴露，以利实手术操作。
请大家谈一谈：糖尿病患者**手术的择期问题。


4楼的，这个回答你满意吗？
                                         ——昔酒今醉

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-6 12:25 编辑 ]

l****9

合并糖尿病的肛肠病的治疗，必须先服药降糖，血糖正常后再考虑手术的治疗。但临床上遇见肛周脓肿急症病例合并糖尿病的，可以先行手术治疗，术后要及时控制血糖至正常范围。手术时应消毒严格，术后换药及时。术后饮食方面既要控制血糖，防止血糖升高，又要保证足够营养。
    请大家谈一下：局麻药物毒性反应的表现、主要原因、预防及治疗。

寿*

局麻药的神经毒性表现主要为：下肢疼痛、感觉异常、背下部及胸9水平以下疼痛、大小便失禁、勃起障碍、膀胱充盈感觉丧失、股四头肌麻痹。这些患者可分为两组，一组为可逆性改变，症状可在2周内消失，没有运动的缺损；另一组为不可逆的改变，即持续时间1月~ 4年，50%伴有运动缺损.
原因：1、局麻药的剂量2、局麻药的浓度3、局麻药的比重4、局麻药pH值的影响5、血管收缩剂与局麻药的相互影响6、局麻药的种类7、局麻药对脊髓血流的影响8、局麻药暴露于脊髓神经系统的时间9、局麻药在蛛网膜下腔分布不均
预防：1、局部麻醉药的浓度选择，在能满足手术要求的前提下，宜低不宜高，在应用时应选择最低有效浓度，尤其蛛网膜下腔阻滞，必要时以增加容积达到降低浓度之目的。
2、无特殊情况不必选择所谓“单侧腰麻”、“坐位鞍麻”，人为造成蛛网膜下腔内局部**分布异常，使其易于积存在小范围内，增加神经损害的机遇。
3、不宜片面追求血液动力学的稳定，将阻滞平面控制在较窄的范围内（L2以下），其结果如上所述。
4、已经或将存在脊髓与神经血液{MOD}失调、病理损害、牵拉与压迫等因素，选择神经阻滞麻醉应谨慎，或改换麻醉方法，以减少或避免神经毒性损害发生。
5、椎管内或周围神经阻滞**中加入肾上腺素如何防止两者对神经毒性的强化协同作用，对此应持谨慎态度。
6、在所报道的TNS与马尾神经综合征病例中，连续蛛网膜下腔阻滞麻醉发生率高于单次，提示选择此种麻醉方法应谨慎。
7、椎管内穿刺困难或无CSF流出时，避免反复穿刺，损害局部**渗透屏障，增强其神经毒性的易感性。
8、蛛网膜下腔阻滞局麻药的选择，以选用罗哌卡因、左旋布比卡因、氯普鲁卡因为佳。
9、如遇术中手术**增加神经张力的**、器械或手术牵拉神经，除不必轻易选择该神经的阻滞麻醉外，需做好监控与防范工作。

寿*

续上
溃疡性结肠炎外科怎样治疗？

s****8

溃疡性结肠炎最恰当的急诊手术方式为开腹全结肠及回肠末段切除术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B. 急诊处理的外科选择应以最可靠和风险最小的方式恢复患者的健康状况。同时考虑到在患者恢复后的肠道重建方式。结肠次全切除术和末段回肠造口术，远端大肠闭合的Hartmann手术，或者粘液瘘的建立都是安全有效的方式。这种手术以比较直接的方式切除了大部分的炎症肠管，同时避免了盆腔解剖和肠吻合。与腹膜内的直肠残端闭合比较，筋膜外放置直肠乙状结肠残端方式较少引起盆腔的感染，也使以后手术的盆腔解剖更加容易。经**的引流可大大降低盆腔感染的发生。 切除的结肠标本应行组织病理学检查以确定溃疡性结肠炎或Crohn病。因为在结肠切除术后可评估一些可疑诊断。溃疡性结肠炎患者行完全直肠切除术回肠储袋肛管吻合（IPAA）常用于以后残余病变的切除和保持肠道的连续性。如果诊断为Crohn病，直肠顺应性和扩张度适合。可以考虑回肠直肠吻合。
       请大家 谈一下：溃疡性结肠炎择期手术适应症和手术方式。

z****8

我回答2楼提出的问题；我认为位置较高的脓肿性瘘管还是2期紧线为好，挂线的作用有3点；1】慢性勒割，2】引流，3】异物**使肛管直肠环断端纤维化，减轻术后功能障碍。如1期紧线创面得不到有效的引流，挂断的两断端不能有效的粘连，会影响**的自制功能。
楼下的，请谈谈Minor氏三角的临床意义。

[ 本帖最后由 zhangzhenqi2008 于 2009-9-6 15:07 编辑 ]

碧***天

从临床实践看，对于年老体弱，**松弛明显者及肛直环收缩力弱者不宜扩肛。以上情况扩肛后术后有一部分患者控便能力下降，甚至失禁。故不能说痔手术时都需要扩肛治疗。

w****2

溃疡性结肠炎择期手术适应症：（1）慢性持续型经内科治疗无效者，反复发作者；（2）全大肠炎型者；(3)高龄患者；（4）已经癌变或怀疑癌变的病例；（5）有局部合并症者；（6）有全身性合并症者；(7)因本病而导致发育障碍者。
手术方法：1.全大肠切除加回肠造瘘术；2.全结肠切除加回肠直肠吻合术；3.全结肠切除加直肠粘膜切除加回肠**吻合术

问题：内痔便血，此血是动脉血还是静脉血？为什么？

w****0

我回答溃疡性结肠炎外科手术适应症和手术方式：溃疡性结肠炎的外科手术指征：中毒性巨结肠，穿孔，出血，难以忍受的结肠外科症状（坏疽性脓皮病,结节性红斑,肝功能的损害,眼病症和关节炎）癌变。另外因结，直肠切除时至于性的治疗，当病人出现顽固性的症状时也可以考虑手术治疗。
手术方式：1：全结,直肠切除及造口术
          2：结肠切除,回肠吻合术
          3：直结肠切除,回肠囊袋肛管吻合术
请大家 谈一下：消痔灵注射液在混合痔手术中的应用及体会。

昔**醉

请新词老师对12楼和13楼进行评判。

医*

请问治疗**瘙痒有什么好办法。谢谢。

b****8

**瘙痒主要有**湿疹及**瘙痒症（无原发性皮肤损害）两种，保守疗法以下推荐中国中医科学院广安门医院肛肠科的湿疹坐浴方：蛇床子30，白藓皮30，土茯苓20，生百部30，防风20，生甘草20，黄柏20，地肤子30，丹皮20，苦参15，白芷10，蝉蜕10.另可加少量花椒，急性期渗出较多者可增加苍术及黄柏用量，煎汤Bid坐浴即可。顽固不愈者可采取手术病变皮肤切除，皮下神经离断或亚甲蓝局部封闭等疗法。不推荐长期使用含激素药膏治疗。
       提问：1.请大家谈一谈盆底肌痉挛综合症
                  2.可以的话想请教第二个问题：消痔灵注射液与芍倍注射液的根本异同点在哪里，多谢！

靳*领

就提问的问题说一些我的看法，大家最好提问一些基础的理论问题。要知道上这个***的都是1、2级医院和个体诊所的医生居多，不要你想到哪里就提问到哪里，比如溃疡性结肠炎的手术治疗问题，1、2级医院谁开展？3级医院你1年会做几例？你提这个问题对大家有什么帮助？下面主要回答10楼和12楼提出的问题：1、请谈谈Minor氏三角的临床意义。2、内痔便血，此血是动脉血还是静脉血？为什么？



支持一下，请大家注意提问技巧。——昔酒今醉

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-7 07:02 编辑 ]

碧***天

我来回答Minor氏三角的临床意义：
Minor三角　外括约肌浅部肌束在**后方呈“Y”形分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出：皮下部横位于三角的前方，犹如栅状，当干硬粪块跨越其前面或**过度扩张时，易于后方裂伤形成肛裂，此即Blaisdell栅门学说。但是，组织学证实，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。

你已获得积分，鲜花感谢。另外回答的还不全面，补充一点：**后壁容易受到损伤，后壁上的肛隐窝因损伤而致隐窝炎的机会较多，因而肛周脓肿和肛瘘的原发部位80%发生于肛管后壁。Minor三角也是后马蹄和其它复杂的脓肿—瘘手术入路。
                                                                                                    ——昔酒今醉

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-7 09:20 编辑 ]

罂*子

消痔灵注射液
主要成分：明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、低分子右旋糖酐注射液、枸橼酸钠、亚硫酸氢钠、甘油。
功能与主治：收敛止血。用于内痔出血、各期内痔、静脉曲张性混合痔
注意事项：内痔嵌顿发炎、皮赘性外痔忌用。

芍倍注射液
主要成分：柠檬酸、没食子酸、芍药苷。
产品功效：收敛固涩，凉血止血，活血化瘀。用于各期内痔及静脉曲张型混合痔治疗中的止血、使痔核萎缩。


术后止痛什么药好

l****9

1  盆底肌痉挛综合症   正常排便时，耻骨直肠肌和外括约肌放松，使肛管直肠角放大，肛管松弛，便于粪块排出，若排便时以上两肌不能放松，甚者收缩，就会阻塞肠道出口，引起排便困难，称为盆地及综合症。
     病因病理尚不清楚。有人认为是正常肌肉功能失常。
      临床表现为排便困难。感觉会阴胀满与便意，但排便却十分困难，时间长且痛苦，成形软便亦不易排出。患者常用通便药物排空直肠，并有排便时**张不开的感觉。
         治疗以恢复肌肉功能为主，不应盲目切断肌肉。直肠微波对部分患者有效，多数只能对症处理。



        2  芍倍注射液是有活血化瘀、抑菌消炎、收敛固涩的复合中药制剂，治疗不同程度的内痔，混合痔。注射后不是使痔核坏死脱落或硬化，而是使痔核软化萎缩，将病理性痔恢复到生理性痔。而注射硬化剂坏死剂的治疗方法是建立在痔是一种病理性增生的认识上，芍倍注射液是建立在痔是人类解剖正常部分的认识上。两者相比存在本质差异。

a****e

回答19楼的术后止痛问题:
肛肠外科术后疼痛是困扰肛肠专业的难题之一，止痛不单是在术后的作业,在术前术中也需注意:
1 遵循微创外科手术原则，做到组织损伤小，术后愈合瘢痕小。
2 手术当中忌粗暴，严禁用止血钳随意乱夹肛周皮肤。如果手术必须如此，一定要把夹过的皮缘切除。
3 做外痔皮赘切除时，要把外括约肌皮下层切断。**手术后的疼痛除了直接创伤外，括约肌痉挛是引起疼痛的重要因素之一
4 度冷丁和强痛定的作用就是止痛，因此，除了腹部疼痛禁用外，其他疼痛尤其是**手术后的疼痛都可以用。
5 创口较多较大时，可适当应用抗菌素静点，防止感染引起炎症性疼痛。
6 亚甲兰2ml，0.5%布比卡因2ml，两者配成1:1溶液，加入0.5%肾上腺素少量长效止痛
请楼下接题:痔疮手术结扎痔上血管的操作方法及注意事项,请具体讲讲.

昔**醉

再一次强调注意提问技巧和回答技巧，尽量不要提问一些临床没有解决的问题和一些有争议的问题，比如消痔灵注射液与芍倍注射液的根本异同点，痔疮手术到底需不需要结扎痔上动脉，这都有争议，也不属于活动要求的基本理论问题，就此打住。回答别人提出的问题也不要东一榔头西一棒槌的回答，要捡重点回答。下面回答：中位后马蹄脓肿从肛腺感染后到形成脓肿都经过哪几个间隙？

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-8 10:55 编辑 ]

w****2

后位肛腺感染，炎症可沿內括约肌与联合纵肌之间，沿外括约肌深部与浅部之间或深部与耻骨直肠肌之间进入肛管后深间隙，形成肛管后深间隙脓肿，如炎症沿外括约肌浅部与皮下部之间进入肛管后浅间隙，形成肛管后浅间隙脓肿，如脓液由后位沿肛管两侧向前扩散到两侧坐骨直肠间隙，形成后位马蹄形脓肿。如脓液扩散到提肛肌以上的间隙，可形成直肠后间隙脓肿或骨盆直肠间隙脓肿。
问题：临床上肛周脓肿与化脓性汗腺炎鉴别？

靳*领

原帖由 wangyu5212 于 2009-9-7 19:21 发表

                               
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后位肛腺感染，炎症可沿內括约肌与联合纵肌之间，沿外括约肌深部与浅部之间或深部与耻骨直肠肌之间进入肛管后深间隙，形成肛管后深间隙脓肿，如炎症沿外括约肌浅部与皮下部之间进入肛管后浅间隙，形成肛管后浅间隙脓 ...

回答的很好。简单的讲后中位马蹄脓肿从肛腺感染到形成经过括约肌间间隙、肛管后深间隙、两侧的坐骨直肠间隙。

酸***头

回答12楼的问题
问题：内痔便血，此血是动脉血还是静脉血？为什么？
内痔便血，当然是静脉血，倘若是动脉出血，恐难自制，往往有些患者便血数天也可“自愈”，出血主要来自肛垫的静脉从，肛垫的动静脉有很多吻合相通的分支，一般情况下肛垫静脉丛不会发生充血，偶尔少数的动静脉微循环障碍并不会使肛垫静脉丛曲张，但长期不良饮食习惯和不良排便习惯使肛垫动静脉丛持续的发生微循环障碍，可最终使肛垫的静脉从充血肿胀，当压力超过一定的阈值，静脉丛中的薄弱处可破裂出血。


请12楼对此答案进行评判。—昔酒今醉

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-8 07:03 编辑 ]

w****2

如果单纯是静脉血的话，那内痔便血为什么是鲜红色的血液啊？我个人认为既有静脉学又有动脉血，是混合而成的。我念书时第六版中医外科学中说内痔的概念是**齿线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。此静脉丛又成为洞状静脉，洞状静脉是由细小动脉和细小静脉直接吻合而成，它不是微循环，所以我认为是静脉和动脉混合而成。

w****0

原帖由 wangyu5212 于 2009-9-8 12:13 发表

                               
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如果单纯是静脉血的话，那内痔便血为什么是鲜红色的血液啊？我个人认为既有静脉学又有动脉血，是混合而成的。我念书时第六版中医外科学中说内痔的概念是**齿线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形 ...

同意，是混合而成的，

z****8

回复 23# wangyu的帖子
   化脓性汗腺炎多在**周围与臀部皮下，脓肿浅在而病变范围广泛，皮肤增厚变硬，小脓肿与慢性窦道并存，脓液性质为**粥样，窦道不与**直肠相通。
   肛周脓肿一般先有肿块，疼痛，继则疼痛加重，**肿块增大，红肿热痛，伴随恶寒发热等。脓肿形成后可有局部波动感，溃破或切开可有黄白色脓液，引流后疼痛逐渐减轻。
   问题：请鉴别诊断**皲裂和肛裂。


23楼的，这个回答准确吗？

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-9 07:09 编辑 ]

f***x

回复 28# wangyu的帖子

	**皲裂	肛裂
症状和体征	排便时虽有疼痛，但没有持续性痉挛性剧痛，出血少，时间短。	排便持续性剧痛,典型的肛裂有：疼痛、间歇、剧烈的疼痛，时间可以较长。
发生部位	裂口可发生在肛缘的任何部位，肛管处皮肤的浅表，多呈浅表，局限于皮下，不涉及到肌层，且裂口几处同时存在，**口易发现	多发生在前位和后位，肛管处,上端近齿线，常可深达肌层
伴随症状	多伴发**皮肤病，譬如湿疹、皮炎、**瘙痒症等	可伴有哨痔或陈旧性肛裂伴有肛**肥大
治疗方法	药物治疗	药物治疗和手术治疗

问题：混合痔治疗中内痔采用结扎或缝扎并切除，和单纯用可吸收线连续缝扎削除内痔哪个方法更有优势？



这个提问作废。请专业组成员提出下一个问题。

[ 本帖最后由 昔酒今醉 于 2009-9-9 07:16 编辑 ]

吴*鸿

肛裂在麻醉下:有手法扩肛
                       手术**桎膜带剪断扩肛法
                       皮赘切除时，要把外括约肌皮下层切断。抒理成v形