中央型前置胎盘、胎盘植入病理分析

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中央型前置胎盘、胎盘植入病理分析

患者某某 女  35岁   入院时间：2009年2月12日
出院时间：2009年2月24日
入院诊断：宫内孕38周﹢4天、孕2产1、横位、疤痕子宫、前置胎盘
2009年2月12日11时50分以“横位、疤痕子宫、前置胎盘”为指征行子宫下段剖腹产术，术中见腹壁各层粘连严重。洗手探查：膀胱附着位置较高，于腹膜一并粘于宫体与下段交界处，未见原切口疤痕。下段较薄，血运丰富，血管迂曲，胎儿横位、胎头位于宫体右侧，宫体纵轴不旋、决定行子宫下段剖腹产术，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱约2㎝，在子宫下段做一小横切口约2㎝，切开后血液涌出，立即胎盘打洞，刺破羊膜，羊水量约200 ml，以臀牵引助娩一活女婴，阿氏评分：8—8分，断脐后交台下处理。术前查血常规结果显示：WBC10.3 ×109/L RBC 3.66×1012/L   HGB 91L g/L  LY% 17.5  GR% 80.1
RDW 14.4 %CV   PCT 0.08% ,尿常规及凝血四项结果均正常。
12时10分术中发现胎盘植入大出血，测血压80/55mmHg、脉搏120次/分，患者神志不清，意识淡漠，**出血不止，色鲜红。科主任、副院长等抢救小组成员立即组织抢救，开通静脉通道快速补液。立即欣母沛1ml宫底注射、**子宫、宫腔填纱压迫止血、立即输血、红细胞悬液2单位等抗休克治疗。            
12时30分患者面色苍白、神志不清，测血压70/50mmHg、脉搏120次/分、呼吸25次/分，重度失血性休克，估计失血量2000ml，立即再配红细胞悬液6单位、血浆800 ml，同时结扎子宫动脉上行支，病情危重告知家属，建议行全子宫切除。
13时5分患者面色苍白、呼吸衰竭、血压测不到，给予药物抢救的同时，辅助人工呼吸机抢救，告病危，目前正在手术中。用药情况：多巴胺40㎎静推、聚明肽注射液1000 ml静滴、肾上腺素针3㎎加滴壶。查血常规、凝血四项结果显示：WBC4.1 ×109/L RBC 0.36L×1012/L   HGB7Lg/L LY% 30.1  GR% 67.5
RDW 14.8H %CV   PCT 0.01L%
凝血酶原时间 34.0↑ sec  国际标准化比值2.8↑
纤维蛋白原 0.594↓g/L    凝血酶时间14.2sec
13时15分患者心跳骤停、血压测不到，立即给予心肺复苏、心脏按压，人工呼吸机继续辅助呼吸，肾上腺素针2㎎加滴壶。再次告病危。
13时45分患者心跳微弱，对光反射不敏感，脉搏测不到，继续心脏按压同时肾上腺素针2㎎加滴壶，请市三院心内科主任会诊。
14时会诊意见：1、该患者为产科急性失血导致的失血性休克、凝血功能障碍，根据患者生命体征，现仍为休克状态，主要为血容量不足，需输血补液补充血容量、以输血为主。2、维持血压：生理盐水500ml+多巴胺针120㎎+阿拉明60㎎，自20滴调起，根据血压调滴速，使舒张压大于60 mmHg最好达90 mmHg.3、监测电解质，4小时监测一次。4、应用甲基强的松龙80㎎加液体静滴。
14时30分经过以上对症治疗，目前患者已建立自主呼吸，测血压90/40mmHg、脉搏120次/分、呼吸24次/分，但还是意识不清、尿少、术后尿量30 ml，继续以上治疗加用**40㎎静推，补充凝血因子及血小板、抗生素应用预防感染。
15时35分患者意识渐恢复，呼叫有应答，仍处于休克状态。测血压60/30mmHg、脉搏134次/分、呼吸26次/分，呼吸急促，腹腔引流液300 ml呈血性，继续以上治疗同时，再次应用**60㎎静推。查肝肾功能、电解质、CO2结合率、血常规结果显示:ALT 585↑ AKP 59  TP 34.0↓ ALB 22.2↓GLO 11.80↓ BUN 4.6 CRE 110  K 5.9↑ Na 134.6  CL 103.9  Ca 1.50↓ WBC 27.1 ×109/L , RBC3.07L×1012/L   HGB67L g/L LY%7.2L  GR% 89.2H  RDW 12.4 %CV   PCT 0.06L%  
16时20分患者目前血压较稳定，维持在93--80/82--60mmHg脉搏131次/分、呼吸24次/分，意识恢复，心律131次/分，律齐、未闻及病理性杂音，呼吸音稍粗、未闻及干湿性啰音。应用**后尿量150ml，呈血性，腹腔引流液200ml，呈血性，给予血凝酶1000单位肌注。
17时30分患者呼吸增快36次/分，考虑患者有呼吸循环功能不全及凝血功能障碍症状，请 上级医院妇产科主任会诊。查看病人：测血压92/64mmHg、脉搏131次/分、呼吸36次/分、心律131次/分律齐，呼吸急促，肺部未闻及干湿性啰音，术后总尿量1810 ml，初始为血尿、现尿色清，腹腔血性引流液共700 ml，四肢及颜面部有水肿表现。 主任会诊意见：患者目前仍有血容量不足表现，治疗主要是预防心肺功能衰竭和脑水肿及肾衰。患者目前肾功能检查无异常且尿量充足色清，肾脏无明显损伤，继续补充血容量，待血容量补充后，可用西地兰针降心律，心律下降后应用甘露醇降颅压，消除脑水肿。输血按红细胞悬液4单位/血浆200 ml比例输注，每输4—6单位红细胞悬液，给10%葡萄糖酸钙针10 ml静推。
20时5分患者心律快142—157次/分，血压呈下降趋势90—74/98--44 mmHg，除继续输血治疗、控制补液量外，给予盐酸哌替啶针50㎎肌注、**针20㎎静推、血凝酶1000单位静注、多巴胺针30㎎静滴、多巴胺针250㎎加液体维持静滴。经抢救小组研究请 心内科主任 会诊。查尿常规结果:蛋白质15g/L 酮体50mg/L葡萄糖+3  28mmol/L 微/肌肝 3.4-33.9。
主任会诊意见：患者心肺功能不全存在，无心衰情况，可继续补充血容量，以补红细胞悬液为主，控制其他液体量，可持续应用多巴胺维持血压。患者病情危重，随时可出现多脏器功能衰竭致患者死亡，目前生命体征不稳定，不宜转院。
23时30分患者神志清醒，血压较稳定，患者轻微转动**后腹腔引流液15分钟内流出500 ml，呈血性，术后共流出腹腔引流液1800 ml。查体：测血压99/70mmHg、脉搏136次/分、呼吸35次/分、心律齐，呼吸音清，下腹稍隆起，叩诊呈实音，考虑腹腔有活动性出血可能。立即请 院长、 主任及值班各科医生会诊病人后决定：病情告知家属，建议立即行二次剖腹探查术。
手术于2009.2.13.0时30分在静脉分离麻醉下以“可疑腹腔内出血、子宫次全切除术后、失血性休克（已纠正）”为指征，在充分备血的情况下二次进腹探查。见腹腔游离血及凝血块约2500 ml，清除积血后，探查发现原子宫切口残端处及膀胱剥离面组织水肿，局部有渗血及活动出血。用7号丝线及4号丝线间断缝扎渗出血处，1号合成线连续缝合子宫残端加固止血。关腹前放置腹腔引流管闭式引流。探查术中病人生命体征平稳，术中失血约100 ml，持续输血输液，术中尿量约400 ml，色淡红，手术结束时血压为110/70mmHg，分析腹腔出血为前次手术关腹前病人是休克状态，局部出血未能显现。术后继续特护、吸氧、输液抗生素应用等对症治疗。
2月13日6时45分术后4小时，患者神志清醒，生命体征平稳，体温38.7℃、血压115/78mmHg、脉搏102次/分、呼吸35次/分，轻度贫血貌，心肺听诊无异常，腹部切口敷料干燥，无**出血。二次术后腹腔血性引流液120 ml，尿量1400 ml、尿液清。 院长、 主任查看病人后指示：患者目前病情较稳定，生命体征平稳，可返回病房观察治疗。
13日8时院抢救领导小组会诊病人，患者生命体征稳定，神志清，体温38.5℃、血压122/77mmHg、脉搏86次/分、呼吸34次/分，腹腔引流管通畅，尿管通畅，一路静脉通道输液未完。指导术后进一步治疗及护理方案：①完善肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图机血、尿常规检查，了解患者各重要脏器功能。②控制感染，足量抗生素应用，预防菌血症，必要时可用三联。③患者病情危重，心、脑、肾功能受损，持续低流量吸氧，注意补液量及补液速度。④预防应激性溃疡可给予洛赛克针静滴，术后48小时属危险期，严密监测生命体征变化，服务态度温和、鼓励病人活动，防止栓塞发生。⑤患者免疫屏障受损，恢复期注意控制感染，保持环境清洁、安静极室内空气流通。查血尿常规、心电图、电解质、肝肾功能、凝血四项结果显示: WBC13.4 ×109/L RBC 4.11×1012/L   HGB116g/L LY% 7.9  GR% 89.4 RDW 12.9H %CV   PCT 0.03L%  凝血酶原时间 12.4 sec  国际标准化比值1.08 纤维蛋白原 2.884g/L   凝血酶时间12.7↓sec 心电图无异常,谷丙转氨酶 235(H) 碱性磷酸酶66 总蛋白48(L) 白蛋白30(L) 肌肝151(H) 尿素6.32 球蛋白18,钾3.52、 钠136.1、氯102.5、钙2.32,查血三项正常。
14日1时患者自述胸闷，血压100/75mmHg、脉搏125次/分，双肺呼吸音粗糙，心律125次/分，心音有力律齐，右侧胸骨旁4、5肋处可闻及“喀嚓”音，患者烦躁，立即请 院长、 主任会诊病人，考虑产后心脏负担增加，且系产后出血患者，给予速尿针20㎎静推，并给予苯**肌注，严密观察病情变化，仍嘱半卧位。
14日12时20分患者术后第二天，因心律一直偏快105—125次/分，请市三院心内科安主任会诊，意见如下：患者生命体征平稳，血压较稳定，出血已可排除，心律快主要为: 休克后大量液体输入，心脏负担加重致轻度心功能受损，在目前治疗基础上增加营养心肌、减轻心脏负荷治疗，另外患者一直卧位痰液分泌多，切口疼无力咳出，防止肺部感染，配合抗生素给予化痰药物应用，维持入出液体平衡，防止肾衰，应用利尿药物。
15日术后第三天，科主任查房，体温37.3℃、血压131/88mmHg、脉搏112次/分、呼吸25次/分，心律112次/分律齐各瓣膜未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，可闻及干罗音（轻微）未闻及湿啰音，腹软胀无肌紧张，轻压痛无反跳痛，无移动性浊音，腹部切口敷料干燥，腹腔引流管通畅，色淡红、量约20 ml，尿管畅色淡红，**已排气，已排大便质稀，开始色暗红后转为正常。继续强心利尿支持营养治疗，抗生素应用。患者已排大便，可进流质，渐进半流质，朱主任嘱今天减少氯化钾用量，改特护为一级护理，继续生命体征监测。今复查血尿常规，明日复查肝肾功能、血糖、电解质，根据结果调整治疗方案，严密观察病情变化。查血尿常规: WBC 16.8 ×109/L , RBC4.24×1012/L   HGB122 g/L LY%6.4  GR% 90.8 RDW 12.8 %CV   PCT 0.03L% 。尿常规:潜血+3  6.0mg/L,蛋白质+3   3.0g/L,葡萄糖2.8mmol/L,微/肌酐3.4-33.9。
16日15时各项化验结果已出来，根据结果分析：心肝肾功能轻度受损，处于恢复期，大便常规见白血球，可疑菌痢。血常规示血小板逐渐回升，患者胃肠道及膀胱粘膜因急性缺血缺氧已受损， 主任指示：血培养+药敏试验，针对敏感菌用药，控制感染，减少葡萄糖用量，控制总液体量，改善心脑肾等重要脏器功能，补充人血白蛋白，纠正低蛋白血症。查尿大便常规、肝肾功能、电解质、血培养结果显示: 潜血+3  6.0mg/L,蛋白质+2  1.0g/L,葡萄糖+2 14mmol/L,微/肌酐，<3.4。大便常规隐血+2,白血球+2, 谷丙转氨酶 91(H) 碱性磷酸酶84,葡萄糖16.62(H) ,总蛋白42(L), 白蛋白25(L) ,肌肝121(H) ,尿素4.33,钾3.22,钠139.2,氯102.5,钙2.44,血培养:未发现细菌生长。
17日9时术后第五天，查血糖值16.67mmol/l,追问病史，孕期曾多次血糖值超标， 主任查房嘱妊娠期糖尿病，多脏器损伤存在，今停用含糖液体，动态观察血糖、尿糖指导进一步治疗，并嘱停用速尿。今继续用奥美拉唑，减少抗生素用量，继续补充白蛋白，复查肝肾功能、尿常规，将病情告知家属。查血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂结果显示: WBC 10.7 ×109/L , RBC4.18×1012/L   HGB134 g/L LY%9.9 GR% 85.3 RDW 12.8 %CV   PCT 0.07L% 。尿常规:潜血+3  6.0mg/L,蛋白质+2  1.0g/L,葡萄糖+2 14mmol/L,微/肌酐3.4-33.9。谷丙转氨酶 47(H) 碱性磷酸酶64,葡萄糖11.65(H) ,总蛋白42(L), 白蛋白23(L) ,肌肝107(H) ,尿素4.17,甘油三酯2.01(H)。
20日9时今术后第八天，一般情况好，咳嗽、胸口疼较前减轻，咳少量白痰，查：体温正常，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，切口无红肿及硬结，尿管通畅、定时开放，无**出血。腹腔引流管已于昨日拔出。朱主任查看病人嘱其下床活动，软食，今停用***、螺内酯及氨茶碱，两天前抗生素已减少至一组，今再次减量。今日切口拆线，腹部刀口愈合良好。
23日9时术后十一天，一般情况好，诉咳嗽、咳痰、胸痛较昨日减轻，夜间入眠可。查体：体温36.9℃，腹软，心肺听诊未闻及明显异常，腹部刀口敷料清洁干燥，尿管定时开已三天，尿色清， 主任查看尿常规结果基本正常，可适时拔尿管。今日改口服抗生素，各项化验结果显示，肝肾功能恢复已近正常，今停用所有静脉用药。查肝肾功能尿常规结果显示:谷丙转氨酶 41(H) 碱性磷酸酶110总蛋白57(L) 白蛋白50 肌肝93 尿素4.23  葡萄糖6.73(H) 尿常规葡萄糖+2 14mmol/L余正常。
24日9时术后十二天，一般情况好，无不适。家属要求出院，准其出院嘱综合医院就诊继续治疗，不适随诊。
出院诊断：   1、前置胎盘
2、宫内孕39周加4天、孕2产2、横位
3、疤痕子宫
4、脐绕颈
5、羊水过多
6、失血性休克
7、子宫次全切除术+膀胱修补术后
8、二次进腹探查术
9、糖尿病
10、巨大儿

a****n

这是我们又一例成功抢救的病例。请大家给予讨论和修正。这是我们医院再次复习讨论的东西。展示给大家，互相学习，相互指正。

a****n

后续，经过随访该病人痊愈，现已经上班，现未发现身体有其他异常。我院将继续随访。
经过参与这次抢救，作为一名妇产科临床住院医生，我个人总结了以下几点:1.首先，要慎重对待孕期经过顺利，但有病理情况的产妇，就像这次的中央型前置胎盘，术前备血，综合考虑其手术方式，可能出现的情况等术前准备及讨论；2.其次就是充分估计失血量，合理进行输血补液治疗，对于急性失血的患者来说，补充血容量显的尤其重要；3.动态观察病情变化，万事万物都在运动变化当中，离开整体去看个体，都是片面的。通过一个个数据的变化，了解病情的变化，让数据跟着病情走，不能使病情跟着数据走。4.要有团队精神，好的团队能够有条不紊的面对一切可能出现的险情，使之化险为夷，我们院的抢救小组就是一个好的团队，分工细致，新老医生都有，大家都是为了一个目的，抢救病人第一。代代传承。5.认真细致的出院危重病例讨论体系，每有危重抢救病例，两周后，我们要去讨论学习的，一方面，我们可以巩固知识，相互学习经验；另一方面，我们可以弥补自己在处理危重抢救时的不足。

g****9

学习了！！！

开*

呵呵，知道我是谁不？不错

a****n

呵呵同事也来了。呵呵献丑啦。多学习。多指教哈、

黄***7

不错

h****s

学习啦

y****8

学习了，谢谢。

c****0

真惊险，学习了，谢谢

c****g

好险啊。学习了

b****8

d****d

学习了！

2****i

谢谢！

v****3

你们那真不错，抢救及时啊。

雪**凝

真是受教了

b****h

不错,学习了.

一**人

抢救及时啊。
学习了！！

新*8

很好的学习病例，真是惊险啊~

依**音

谢谢楼主，抢救很成功！

m****8

厉害

l****5

学习了，谢了！

r****g

我们科前两天也出现一例胎盘植入行子宫全切的，出血2800ml，术后第5天出现明显胸闷气短，当时考虑肺栓塞，现在看来可能是心负荷过重所致

疯**帝

非常好的一份病程记录，可以学到很多东西

如****3

不错，学习了。。。

h****5

学习了。。。看的我惊心动魄的。。。

汪*天

值得学习，非常感谢楼主分享。

w****a

病例分析的很好，可是私下认为切子宫的时机没掌握好，果断的决策和优良的团队很重要。

杏**手

好案例多总结，才会有提高。

k****n

很好的学习病例，真是惊险啊~