讨论：距骨骨折的处理及预后

梅*人

某男、27岁、工人
右踝电车挤伤肿痛、活动受限1小时入院
PE:神清、痛苦貌、生命体征平稳。右踝肿胀明显，跖屈、背伸受限且疼痛加剧，足跟叩击痛（+++），神经系统未发现异常，足背动脉搏动存在。CR及CT检查提示：右距骨粉碎性骨折、外踝骨折。
诊断：1、右距骨粉碎性骨折
           2、右外踝骨折
治疗：连硬外麻醉下，行内外侧切口，三枚可吸收螺钉加三枚K氏针（其中外踝一枚可吸收螺钉），7周后取出K氏针，伤口一期愈合。复查MRI,提示有异常信号干扰。
讨论：1、足踝部损伤在检查时需注意哪些问题（或者需做那些检查）？
           2、距骨骨折手术切口如何选择,而便于手术野暴露？
           3、距骨骨折内固定材料的选用有何讲究？
           4、距骨骨折的预后会怎么样？
           5、术后复查MRI,提示有异常信号干扰，来自哪里？

小*桃

距骨骨折资料：
在非移位的距骨颈垂直性骨折（Ⅰ型骨折），不会发生缺血性坏死，骨折全部愈合。所有24个伴有距下关节半脱位或脱位的骨折（Ⅱ型骨折）全部愈合，但有42%发生缺血性坏死。对于同时有距下关节及踝关节脱位的骨折（Ⅲ型骨折），11%出现不愈合，91%发生缺血性坏死。Ⅲ型骨折与Ⅱ型骨折相比，效果一般或差的比例增高。Ⅲ型骨折中效果一般或差者为75%。一般或差的结果与缺血性坏死有关。仅有12%发生缺血性的病人获得了优良效果。
    任何累及关节骨折的处理都有难题，负重关节则更是如此。距骨表层大部分被关节软骨覆盖。由于这个原因，几乎距骨所有的骨折都会累及关节面。距骨上面每单位面积的负重比其它任何骨都多。因此距骨骨折准确复位，重建关节面是基本要求。随着运动和负重功能的恢复关节面残留任何不规则，均会导致关节炎的发生。距骨头的压缩骨折，通常也伴有舟状骨的压缩骨折，应采取非手术治疗。由于距舟关节面不平整，会引发关节持续性疼痛，最终需行关节融合术。
        应该仔细探查局部及远处的伴随骨折。移位的距骨骨折常伴有内踝骨折。任何轴向负重损伤，应对腰椎做彻底检查。
       距骨颈损伤的X线检查包括踝的前后位、侧位、斜位及足的前后位。采用C**e介绍的位置，手术中将足内旋15°，X线球管与水平面呈75°投照，对观察距骨颈很有帮助，这可以避免畸形愈合和足内翻。
       虽然距骨缺血性坏死最终可能影响或不影响效果，但多数学者同意即使很小的内翻畸形均会导致很差的效果。因为距骨颈骨折内侧常有粉碎，所以应仔细恢复距骨颈的解剖轴线。
      Ⅰ型骨折  根据定义，Ⅰ型骨折为非移位骨折。在确定为Ⅰ型骨折前，应对距骨颈做彻底的检查。许多骨折，如经CT扫描或断层仔细检查，都有轻度的移位。如果怀疑有移位，应做上述检查其中的一项。或在透视下轻轻活动，判断骨折的稳定性。如果距下关节没有移位或碎片，可用膝下小腿石膏固定8～12周，当骨小梁穿过骨折线后开始负重。
      Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折  原则上，距骨颈的移位骨折应立即切开复位内固定，因为闭合方法很难达到解剖复位。前内侧入路可较好的显露骨折，并且容易延伸以便做内踝截骨。然而，颈内侧常是骨折的粉碎部分，很难评价骨折对线和复位的情况。同时这一区域对内固定的操作不利。所以我们赞成另外增加前外侧入路，这样有利于帮助复位，为内固定螺钉提供了空间。Trillat等建议从后外侧入路将内固定打入距骨头。Lemaire、Bustin和Swanson等也成功地采用了该入路。固定的最好部位是距骨头外侧，从后向前置入螺丝钉
      Ⅲ、Ⅳ型骨折是骨折急征，这有两个原因。首先，移位的距骨体对皮肤和神经血管的压迫会导致皮肤坏死、神经血管损伤或两者同时发生。其次，理论上，对距骨的唯一存留血管--三角动脉，可能扭转或闭塞，因此其只有通过急诊复位才能得到解除。必须切开复位，通常需内踝截骨以利于操作。
       距骨体完全脱出的治疗尚无统一意见。因为距骨体切除伴或不伴有胫跟关节融合的效果常很差，我们认为维持肢体的长度和踝关节的高度很重要，建议行距骨体置换。在两种情况下不应行距骨体置换：严重污染及距骨体严重粉碎或挤压。
   距骨颈切开复位
        手术方法  自内踝近端前方做切口，弧向远端走向足底，止于舟骨体的内侧壁，长约7.5～10cm，利用胫前、后肌腱间隙显露距骨头和颈。注意不要损伤内踝下方的胫后肌腱和神经血管束。如果距骨体从踝穴中脱出，截断内踝将会使显露和复位更为容易。显露骨折和距骨体和颈的前内侧。尽可能地保留距骨头和颈周围的软组织。复位骨折，冲洗关节，去除骨块和碎片。
     如果需要前外侧入路，在跗骨窦上方做5cm长的切口显露距骨颈外侧，延向第四跖骨底。注意保护该区的背侧中间皮神经。切开下伸肌支持带，将伸趾短肌牵向足底显露骨折。仔细复位非常重要，因为骨折处的轻度内翻即可导致畸形愈合，造成严重的功能障碍。尽量在内侧或外侧寻找交叉骨折线，作为复位时的参考，即使对侧骨皮质有空隙也可以。在距骨颈内侧或外侧距骨头关节面的后方，将2～3枚小克氏针从距骨颈穿到距骨体以维持复位。根据可用的内固定空间，选择4.0、4.5或6.5mm的带部分螺纹的螺丝钉。对每一病例，螺钉头都应仔细埋入，从而在放置螺丝头的部位提供一个平坦的区域，X线检查证实最后位置。如采用从后向前打入螺丝钉，从跟腱外侧取Henny入路，并从屈?长肌腱和腓骨肌腱之间显露。从距骨后突的外侧打入导针，朝向距骨头外侧。为避免进入距下关节可用X线透视监测引导。
         如果骨皮质很脆，如老年人，或骨折的部位更远侧，斜形打入一枚螺钉固定可能并不牢靠。对这类病人，可钻入两枚3/32英寸或更大的Steinmann针，从近端经舟状骨到达距骨头，穿过骨折部位，深至距骨体，这样常可提供良好的固定。横形固定距舟关节，有利于将螺钉尾埋入关节软骨下。如为增加显露已将内踝截断，将其复位用踝螺钉固定。
         术后处理  用从膝下到足趾的石膏固定，足中立位，塑形好足弓。6～8周后，根据骨折愈合的早期X线表现，更换行走石膏靴，允许负重。术后3个月，如骨折愈合满意，去除石膏，穿带有舟状垫的矫形鞋3个月。
         距骨颈骨折后距骨体的缺血性坏死  仔细地治疗距骨颈骨折或骨折--脱位常可获得满意的预期治疗效果，但也应及早认识和处理随后可能发生的缺血性坏死。可以预测，非移位的距骨颈骨折有很低的缺血性坏死发生率，而距骨体的完全脱位则发生率很高。伤后6～8周，去石膏踝关节良好的前后位X线片可以发现缺血性坏死。沿距骨穹窿的软骨下吸收薄线提示血管化，可以排除缺血性坏死的诊断。这是一有价值的客观预后征象（Hawkins征）。
         横过距骨颈骨折部位的骨移植，初期或早期的距下关节融合或踝关节融合并不能加速距骨体的再血管化进程，延期负重以期阻止距骨穹窿的塌陷也没有充分的证据。许多病例即使不允许负重也会发生距骨塌陷。如缺血性坏死后引起疼痛，沿坏死的距骨体切除并不有效。我们通常采用Blair型踝关节融合术，从胫骨前方滑行骨片移植到距骨颈不同部位，并切除坏死距骨体。Morris等用一枚大Steinmann针从跟骨穿到胫骨固定，并用螺丝钉固定滑行移植骨片在胫骨上。这样可使足有相对正常的外观，下肢不短缩，足和残留踝关节有更加符合力学的关系。而且，一旦胫骨和距骨颈坚强融合，在距下关节可以发挥屈、伸和内外翻功能，因为距下关节和关节面都得以保留。
  三、距骨体骨折
       伴有明显移位的距骨体粉碎性骨折治疗很难。长期效果几乎都是很差。骨折块不可能准确，也不切实际。成人距骨切除效果通常很差，因为会出现负重时疼痛、踝关节不稳及缺少耐力。距骨切除后行跟胫融合效果优于单纯距骨切除，因为无痛并且稳定，中跗关节会有充分的代偿，使病人有相当弹性的步态，仅有轻度跛行。

a****e

学习了,谢谢提供!

g****o

谢谢提供!

w****1

学习！！！
:lol:

史*兵

学习了，谢谢我有个亲人是右距骨外侧骨折，一个半月脚踝还肿着，不知道影响大不大？请教一下，一般要多久能开始锻炼？