肾移植术后泌尿系统问题

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肾移植术后泌尿系统问题
三、泌尿系统并发症
泌尿系统并发症发生率较高，约占4%-30%，不但影响移植肾的存活率，且有一定的死亡率，因此应引起重视。
（一）尿瘘
同种肾移植术后尿瘘的发病率为3%-23%。尿瘘是肾移植术后严重并发症之一，包括输尿管瘘，膀胱输尿管吻合口瘘，肾盂、肾盏瘘，一般发生在术后3周之内。
1．原因：
①被忽略的肾盂、输尿管壁的损伤，在採肾或修肾过程中，由操作不慎造成的肾盂，输尿管壁微细贯穿或破裂伤，若在植肾前和术中未被发现，则术后早期即出现漏尿；
②严重排斥反应导致输尿管穿孔漏尿，曾有文献报告，术后1+月因排斥反应输尿管全长坏死；
③输尿管膀胱吻合口漏尿：缝线松脱，缝线间距过稀或过密影响吻合口血供及吻合方法不当等；
④ 输尿管供血不足所至的输尿管瘘。
血液{MOD}不足是同种肾移植术后发生输尿管瘘的主要原因，造成的因素有：a.在取肾或修肾过程中误扎、误断了输尿管的动脉，并由此导致受损血管以远的输尿管缺血性坏死；b.由于操作粗糙，挫伤了输尿管的血管内膜，导致术后血栓形成而发生缺血性坏死；c.在操作过程中输尿管被误夹，被误夹部分术后逐渐坏死。
2．诊断：早期伤口漏尿，接液体查肌酐，是尿则肌酐高，是腹腔液体则肌酐低。经静脉注射靛胭脂能使漏出液体兰染，经置入膀胱的尿管注入染料，漏出液体不受染，可诊断肾盂或输尿管瘘、静脉及逆行注入染料，均能使漏液染色，可诊断输尿管膀胱吻合口瘘。

3．处理：输尿管瘘一经确诊应力争早期手术。因早期尿外渗的范围不广，局部炎症轻，成功的机会大，若长期等待，局部伤口不能自愈，相反会受到伤口感染及抗排斥治疗影响，造成不良后果。
①输尿管下段瘘：行输尿管膀胱再植术
②中上段输尿管瘘：应用自体输尿管与供者输尿管或肾盂吻合或供肾肾盂与膀胱瓣吻合，若不能处理者，则需切除移植肾。

4．移植术中对输尿管血供的判断
若怀疑输尿管供血不足，可从输尿管远端向近端逐渐剖开观察，达到血运满意为止，切去血运不好的输尿管，视其长度确定重建尿路通道的方法。

5．预防：①取肾时需将肾、输尿管和肾门周围的大块组织一并取下，如有多枝肾动脉应连同部分腹主动脉壁一同取下。②修肾时应避免损伤肾盂、输尿管等。③熟练掌握输尿管、膀胱吻合技术。④预防和控制排斥反应。

（二）移植肾尿路梗阻：
1．原因：输尿管膀胱吻合口水肿、狭窄，输尿管过长、扭曲，粘连成角，输尿管被附近组织如精索、血凝块、淋巴囊肿、脓肿所压迫，输尿管缺血坏死或纤维化，血块或结石阻塞，以及排斥反应等。
2．诊断：病史，超声波检查（B超或彩超），大剂量IVP或CT，利尿肾图等。
3. 首先应解除梗阻，作移植肾穿刺造瘘，改善肾功，并通过造瘘管注药造影，了解梗阻情况。
①输尿管或吻合口狭窄：可以行介入治疗，扩张输尿管或吻合口。
②输尿管结石：ESWL治疗，阴性结石，可口服10%枸橼酸钾、钠合剂。
③梗阻严重者行手术探查：视情况而定手术方式，可选择输尿管膀胱再植术，输尿管与自身输尿管吻合术，肾盂与膀胱瓣吻合术等。该手术的关键是寻找输尿管，手术者一定要有耐心和毅力，一旦找到输尿管，手术就比较容易。