盆源型出口梗阻型便秘的神经病因学

x****6

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation,OOC）大致可分为肠源性（直肠壁异常）和盆源性（盆底肌异常）两类，前者常继发于后者。因而深入了解盆底肌及其神经的生物学特性及其在病理条件下的发病机制，对OOC的正确诊断和治疗十分重要。
1  盆底肌的解剖生理学特征
    盆底肌包括：肛提肌(LA)、耻骨直肠肌(PR)及外括约肌（ES）3组，他们的肌纤维相互连续呈套筒状包绕**直肠共同构成形态和功能的统一体，即括约肌复合体（sphincter compiex）。这是一个特殊的不同于人体其他部位的横纹肌系统，其解剖生理学特征如下。
1.1 横纹肌中混有平滑肌纤维
    很早就有人提出，LA是横纹肌加平滑肌的复合型肌(compound musele)。Jit（1974）在肛管的连续切片上，发现穿入肛壁管内的LA纤维不是横纹肌，而是与内括约肌相连续的平滑肌。Shafik进一步证实，成人LA分两层：深层（会阴面）为横纹肌，浅层（盆腔面）为平滑肌，愈向内侧靠近肛管直肠结合部的LA内的平滑肌纤维愈多。Shafik(1990)还证实，ES中也有平滑肌束。全部切除内括约肌（IS）6～10个月后，ES内平滑肌纤维数量剧增，甚至超过横纹肌。有些学者也同样报告，由于平滑肌能维持长时间的收缩状态而不疲劳，因而混有平滑肌的盆底肌横纹肌系统兼有随意性和不随意性两种运动功能。
1.2  Ⅰ型肌纤维占有明显优势
    横纹肌含有两种肌纤维，即Ⅰ型和Ⅱ型，前者称慢缩纤维；收缩缓慢，不易疲劳，后者称快缩纤维；收缩快，易疲劳。组化研究证实，人类LA中Ⅰ型纤维的比例约占66%，据Terramoto等（1981）报告为74%，较高于人体其他部的横纹肌（48%）。同样，PR和ES中Ⅰ型纤维的比例也很高，据宫岛伸直等（1988）报告为85.85%，尤其近肛直肠周围其比例更高。Ⅰ型纤维收缩时所产生的变形要比Ⅱ型肌强烈些，故其收缩终止时，维持缩短状态下的时间要比Ⅱ型长得多。Ⅰ型纤维越多，肌的收缩时间越长，其伸展性越大，肌的弛缓时间也就愈慢，因而Ⅰ型纤维占明显优势的盆底肌宛如一个复杂的弹性物体，有助于维持粪便自制和支持盆腔内脏。
1.3  EMG显示
    盆底肌没有电静息：即在静息状态下，盆底肌群仍出现低频连续性电活动，即使在睡眠时也是如此。此种现象与其他横纹肌明显不同。提示：盆底肌总是处于不疲劳地、持续性地张力收缩状态。这种持久性张力活动，可能由于盆底肌中存在平滑肌和较多的Ⅰ型肌纤维之故，尤其是前者；因为平滑肌张力是肌源性的，能自发产生节律性收缩。Shafik(2003)发现，盆底肌活动（EMG）随腹内压升高而递增；直立位时的EMG较平卧位时活动增强，提示：盆腔肌的张力活动受腹内压和内脏重量双重影响，因而他设想：平滑肌之所以出现于盆底横纹肌中，可能是因盆底长期耐受来自腹盆内脏和腹内压的作用下导致组织学改变的结果。
1.4  支配盆底肌的神经主要起源于骶神经（S2-4）。解剖学证实，这些神经由骶神经分出后，在其行程中均有其邻近的盆丛（交感）和盆内脏神经（副交感）的纤维加入，如：LA神经与盆内脏神经共干者高达62.5%；由盆丛发出的直肠支距肛缘2-4cm处可直接穿入PR；支配ES的**神经中不仅有骶内脏神经和盆丛纤维还有来自交感干骶部神经节的节后纤维。毋庸置疑，自主神经能作用于盆底肌中的平滑肌成分，但是它对横纹肌能起到收缩作用吗？早在半个世纪以前，荷兰学者Boer曾企图说明自主神经在横纹肌张力性活动中的作用，但遭到否定。近代实验研究证明，自主神经对疲劳的肌肉可以在某种程度上恢复其收缩能力，但不是直接的；而是借助于自主神经末梢释放的递质-类肾上腺素，增强血循环，清除肌肉中酸性代谢产物而实现的。由此可见，盆底肌神经中的自主神经存在的意义是：维持平滑肌成分持续性张力收缩，改善横纹肌成分易疲劳的弱点，有助于增强盆底抗腹压的能力。
2  盆底松弛综合症合并OCC
    盆底松弛综合证（relaxed pelvic syndrome,RPS）包括会阴下降综合证（DPS）和肛提肌功能障碍综合证（LDS）等，表现为患者盆底肌张力下降，收缩无力，在静息状态下，盆底位置较低。如上所述，盆底肌的张力随腹内压升高而递增。通常排便时腹压增至80cmH2O时，不会对盆底肌造成伤害，如果长期慢性腹压增高（如分娩、经常排便过度用力等），超过肛提肌负荷的生理极限时，可导致肛提肌张力下降，萎缩下陷，致使原包被于肛提肌隧道内的肛管，大部分暴露在高腹压的打击之下，排便时盆底下降程度超过正常范围以下，腹压压闭肛管，临床上表现为出口梗阻型便秘
    导致盆底松弛的病因很多，除高腹压、低雌激素、分娩损伤以及医源性、营养性和先天性因素外，越来越多的证据表明，牵拉性神经损伤是盆底松弛型便秘发病机制中的重要一环。支配盆底肌的神经短而细小，较固定，因而盆底下降时，神经必将受到牵拉。神经拉得愈长，直径愈细，传导速度愈慢；快速拉长可能引起神经传导性逐渐丧失，若失去传导性后的神经仍被拉长20～30分钟，则在拉长之后，神经的兴奋性和传导性均将不能恢复。临床证实，当异常盆底下降2cm时，**神经就被拉长20%，超过了可恢复性损伤的12%，导致不可逆的神经伤害，引起盆底肌的去神经（denervation）病变，表现为：EMG振幅减小，末梢神经神经传导潜伏期延长，力排-提肛反射（straining-levator reflex）减弱甚或消失。电镜显示：肌纤维数量减少、萎缩和纤维化。平滑肌和Ⅰ型肌纤维有代偿性增多。Allen等观察分娩时肛提肌及其支配神经的损伤程度，发现产后2个月有80%的产妇存在肛提肌的去神经病变和盆底肌的收缩功能减弱；有的产后5年仍可测得去神经损伤，而且随产次增加神经损伤程度愈重。另一项研究也得到类似结果，证实42%～80%的**分娩存在肛提肌和括约肌复合体的去神经病变。故盆底松弛型便秘以女性为最多见，虽然准确的发病率尚不清楚，但在临床上，经产妇和30岁以上的妇女罹此病者并不鲜见。
    盆底松弛型便秘的治疗原则：应首先排除导致盆底肌功能障碍的原因，采用肛提肌训练和电**疗法，旨在恢复和增强肌张力，促进神经再支配。待肌张力恢复至一定程度后可施行肛提肌隧道重建术，校正肛提肌由松弛倾斜位恢复至水平，置肛管于正常密闭的隧道内，避免腹压干扰。
3  盆底失弛缓综合征合并OOC
    盆底失弛缓综合征（unrelaxed pelvic floor syndrome UPS）包括耻骨直肠肌综合征（PRS）和盆底痉挛综合征（SPS）。表现为患者静息时盆底肌呈持续收缩状态，排便时盆底肌不仅不放松，反而收缩；肛直肠角不增大，反而缩小，因而导致排便困难。
为什么盆底肌痉挛或反常收缩？Rachlin认为原因有三：①精神上的痛苦和焦虑；②盆底肌持续性或超负荷收缩；③不正确的或低效率的使用肌肉（无便意或不成功排便）。但是，这些因素是如何影响盆底肌收缩功能的，未见合理的解答。近年来，随着神经生物学研究的不断深入，对盆底肌痉挛的认识已有了长足进步。大量的研究资料表明：此类患者中枢神经系统（CNS）内存在着使盆底肌持续收缩的正反馈机制（恶性循环）。
3.1  精神因素导致盆底肌痉挛的正反馈机制
    大致有下列两种神经环路
（1） γ-反射（γ-reflex）:γ-运动神经元位于脊髓前角，是控制肌梭内肌的神经纤维，可改变肌梭敏感性。若长期受到精神压力的困扰，使大脑皮质兴奋性升高，皮质可持续性发出下行激活命令兴奋γ-神经元，引起梭内肌收缩，从而加大了肌梭传入纤维信号频率，促使前角α-神经元产生强烈冲动，此时，盆底横纹肌即出现非自主性极度活跃的静息性收缩。
（2） 交感-反射（sympathetic-reflex）：精神上的痛苦和焦虑可兴奋大脑皮质的情感中枢，皮质也可发出下行激活命令，兴奋脊髓侧角内的交感中枢。交感神经活性通过其节后纤维释放前列腺素E2（PGE2），兴奋肌内化学感受器，通过其传入纤维至α-神经元促使盆底肌持续收缩。Kumar等（1980）还证实，精神因素也可daozhi 盆底肌内平滑肌成分β1-肾上腺素能（adrenergic）受体分子的改变和肌纤维对β2-催动肌素（agernists）的敏感性增加，故此类患者也可出现**nei括约肌痉挛。
3.2  超负荷收缩导致盆底痉挛的正反馈机制
  超负荷收缩可导致2种结果：即缺血痉挛和TrP痉挛。
（1） 缺血痉挛（ischemia spasm）：有充分证据表明，肌肉最大自主收缩（maximal voluntary contraction,MVC）产生的肌内压，可以阻断动脉血供。当肌肉收缩力大约超过MVC的30%时，自身血管就会被压迫，导致肌组织缺血。缺血收缩的肌组织可释放出5-羟色胺、组织胺、缓激肽、前列腺素和钾离子，这些高浓度的化学**物，能激活肌内化学感受器并使其致敏化；在中枢神经系统内，这些致敏化的感受器与运动神经元之间建立起一个神经环路，这种环路由于肌内化学物质持续**而永久存在，并导致盆底肌的持续紧张而不放松。
    盆底肌缺氧会直接影响肌梭的功能，因为肌梭对缺氧的反应极其敏感。实验证明，在几分钟缺氧之后，大多数肌梭的兴奋性进入被抑制状态，缺氧5分钟会导致其传入纤维完全抑制。因为在肌梭抑制期，运动中枢收不到有关需要其协调运动的肌肉长度的信息，不能启动反射性松弛机制，因而即出现反常收缩。
（2） TrP-痉挛（TrP-spasm）:TrP即“板肌点”，是指一条紧张的肌束上某一局限性压痛结节。超负荷收缩的肌肉内常可见TrP，肛提肌是最常受累的肌肉之一。众所周知，肌纤维的收缩活动是终板区神经末梢释放乙酰胆碱（Ach）作用的结果。Ach释放量的多寡与肌的收缩强度呈正相关，超负荷收缩肌肉的运动终板Ach释放量可较正常增加1000倍。因而TrP即代表超常释放Ach的终板区附近的敏感点，故有TrP的盆底肌更加敏感和活跃，当肌自发性收缩或负载时，EMG振幅升高，精神压力也会增加TrP的电活动，导致强烈的肌痉挛。值得注意的是，TrP典型特征是：静息时盆底肌EMG正常，但是在排便时，它对腹压的**易于“反应过度”,表现为反常收缩。
    盆底痉挛型便秘的治疗原则：应首先排除导致盆底痉挛的原因，纠正不正确的排便用力。采用心理疗法辅以生物反馈治疗，旨在恢复和调整盆底肌的反射功能。比较理想的非手术疗法是在耻骨直肠肌两侧或后部注射肉毒*素（BTx）或施行TrP注射。因为BTx能阻断神经肌肉接头处（终板区）乙酰胆碱的释放，所以注射部位越准确，疗效越好。在保守疗法或非手术疗法无效时，可施行耻骨直肠肌后方切除术。
4  结束语
    众所周知，肌肉的收缩或痉挛一定要通过肌肉感受器一传入一传出神经-效应器三个环节。也就是说，必须有一个反馈环的存在才能实现。因而对盆源性OOC的诊断和治疗，应将神经解剖和电生理研究的新概念与临床实践相结合，深入理解盆底功能障碍的基础机制，才能对难治性便秘施行更有效的治疗。

s****e

好好学习！