输尿管镜在泌尿外科的应用指南

l****1

纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型，气压弹道和激光碎石为主导。
与输尿管镜有关的解剖：
主要是输尿下段，起自骨盆上口相当下其与髂血管交叉处的稍上方，下至膀胱三角区外侧角上的输尿管口，长约14－16cm，下段从骨盆上中开始，渐由原来接近中线的位置转向下后外方，跨过髂血管，经腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，后在血管的内侧越过而达骨盆的坐骨棘，再转向前内方，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。输尿管进入膀胱的角度变化很大，自90－135°不等，老年男性因前列腺增生，膀胱三角区被抬高后此角度更见增大。
输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段。长约1.5-2cm，由于具有Waldeyer鞘及Waldeyer间隙这一特殊结构，对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用。W逆流aldeyer间隙由于有输尿管及膀胱肌束的双重来源，当其松弛时能推进尿液进入膀胱，而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点，并使输尿管有一定的活动余地。
输尿管的壁间段最为狭窄，一旦造成医源性的血管神经损伤，将会导致输尿管闭塞或膀胱输尿管反流。开口位于膀胱三角底部输尿管，间嵴的两侧，开口的形状各异，在手术中了解输尿管开口的位置、输尿管管径的大小、进入膀胱的角度对输尿管的手术安全有着重要意义。
输尿管镜手术的适应证：
一、
诊断：1.评估上尿路造影检查时的充盈缺损或梗阻；2.单侧尿液细胞学阳性的评估；3.单侧肉眼血尿的检查；4.上尿路移行细胞癌腔内治疗后随访。
二、
治疗：1.上尿路结石（特别是输尿管结石）的治疗；2.输尿管插管（逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等）3.上尿路异物的取出；4.上尿路肿瘤行腔内治疗；5.上尿路狭窄扩张或内切开；6.其他，如上尿路真菌菌斑的清除等。
禁忌证：除严重出血性疾病或不能耐受手术、麻醉者，无绝对禁忌证。尿道狭窄者可先扩张或内切开；骨盆和髂关节疾病不能摆截石位者，不便输尿管镜术，可行软输尿管镜术。
输尿管的操作：术中可根据情况可采用健侧或患侧下肢低垂的截石位。男性病人先提起**，使耻骨下弯消失，入镜至尿道球部时，可见12点处弯月状突起，为耻骨后弯尿道固定处，将镜体下压越过尿道膜部，同时左手放松**，到达精阜后镜体转为水平，在灌注泵的水压作用下后尿道被冲开，可重新看见腔道，同时将镜体推入膀胱。镜体先退至膀胱颈部，找到输尿管间嵴，沿间嵴两端找到输尿管开口，插入一根F r3的输尿管导管，大致判断输尿管壁内段的走行，注意导管不要插入过深，以免将结石顶回肾盂。将输尿管镜顺导管贴近输尿管开口，镜体内旋，镜尖利用导管挑起挑起输尿管口，可见到靠近内侧壁的间隙，轻推镜体沿此间隙间隙进入壁间段，再将镜体转为原位。因输尿管开口各异，有时亦可外旋镜体入镜。或利用抖动的方法一步入镜。

进入壁间段后，调小输尿管镜的进水开关，利用灌注泵使输尿管膨胀，慢慢推进镜体，注意保持整个输尿管腔位于输尿管镜视野中央。入镜至输尿管转折处时，可能出现视野一片白色，称为“白视现象”，是因为镜尖过于贴近黏膜所致，可稍向后退镜，并轻摆镜体，沿导管方向重新找回管腔。进入盆段输尿管后有一段爬坡，可下压镜体入镜，必要时将镜体旋转180度，形成向上10度的视野。到达跨越髂血管处时，可见到视野下方的明显搏动。进入腹段输尿管后，因输尿管较游离可迂回成角，有时不能看到管腔，可等待片刻，在该处输尿管阶段蠕动时或呼气未多可找到管腔。亦可将**转为头低位，使输尿管拉直便于镜体进入，必要时由助手用手托起肾区。若输尿管迂曲角度过大，上述方法仍不成功，则不要强行入镜，可更换输尿管软镜入镜，或行肾穿刺造瘘，待肾积水减轻后再入镜。注意避免肾内压的持续升高。
输尿管扩张分为器械与液压扩张，气囊导管扩张好且最安全，但费用大。
输尿管镜手术的并发症
1、急性并发症有:出血常由于术中输尿管损伤所致，严重时行介入或开放手术。黏膜撕裂和黏膜下假道形成，大的话可致管腔狭窄甚至坏死，操作时应尽量动作柔和，避免导管导丝引起黏膜损伤。穿孔一般置管可解决问题，最重要是保持输尿管引流通畅，避免尿性囊肿形成。黏膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症，应马上开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合或肠代输尿管，黏膜撕脱主要发生于试图钳夹出较大的结石时，套叠较少见，主要发生于输尿管镜试图通过一个较窄的输尿管腔时。应避免手术时间过长或将镜体反复进出输尿管，此时可先内置双J管，待其被动扩张后作进一步的处理。发热和感染约为1.3%。感染性休克和尿源性败血病是输尿管镜术后最凶险的并发症，常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓，术前最好先作经皮肾造瘘，待感染控制后再作输尿镜术。术后肾绞痛由于输尿管水肿或血块暂时阻塞输尿管所致，口服止痛药。其他如TUR综合征、术中异物残留、结石残留于输尿管外等少见并发症。
2、远期并发症：输尿管坏死由于黏膜下假道形成后灌注液过多冲入使输尿管缺血。输尿管狭窄或闭锁由于局部输尿管壁缺血所致，输尿管镜体小型化此并发症已不多见。膀胱输尿管返流。
输尿管镜取石术：适合于中、下段输尿管结石，上段结石常冲上肾盂内需ESWL或MPCNL。如用弹道碎石器击打结石时应使碎石杆尽量击打结石的近端，这样可避免结石向上移位；钬激光可将频率设置稍少，一般为10-20次/分，避免结石上移。术中见结石被息肉包裹而影响视野，可先钳夹部分息肉，或直接击打结石使其向上偏离息肉区而便于操作。如术中输尿管较窄，应放置双J管尽早结束手术。
输尿管狭窄内切开术：不同部位的狭窄切开部位不同。UPJ应在外侧方，不能偏前也不能偏后；髂血管以上段应在后外侧方切开；越过髂内血管处应在内上方切开；壁间段狭窄也应在6点处切开；其余部分可在后外侧方切开。
输尿管软镜检查上尿路的指征：来源于上尿路血尿的定位诊断、尿脱落细胞学检查阳性、造影检查中的充盈缺损以及上尿路移行细胞癌（TCC）腔内治疗后的随访。输尿管软镜治疗上尿路疾病主要用于碎石、TCC、和血管瘤的治疗。

w**1

学习了，:D :D :D :D

s****5

学习，还是学习

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学习了

y*x

学习了，谢！

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谢谢了，收下

行*

讲的非常的详细，学习了，谢谢楼主的分享

l****2

很好的资料

☆****☆

纤细型和软硬型输尿管镜已成为主要的使用类型，气压弹道和激光碎石为主导。
与输尿管镜有关的解剖：
主要是输尿下段，起自骨盆上口相当下其与髂血管交叉处的稍上方，下至膀胱三角区外侧角上的输尿管口，长约14－16cm，下段从骨盆上中开始，渐由原来接近中线的位置转向下后外方，跨过髂血管，经腰骶干和骶髂关节的前方或前内侧，后在血管的内侧越过而达骨盆的坐骨棘，再转向前内方，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底。输尿管进入膀胱的角度变化很大，自90－135°不等，老年男性因前列腺增生，膀胱三角区被抬高后此角度更见增大。
输尿管斜行穿越膀胱壁的一段称为壁间段。长约1.5-2cm，由于具有Waldeyer鞘及Waldeyer间隙这一特殊结构，对末端输尿管尿液的正常输送和抗尿液返流起着极其重要的作用。W逆流aldeyer间隙由于有输尿管及膀胱肌束的双重来源，当其松弛时能推进尿液进入膀胱，而收缩时又能阻止尿液的逆流。Waldeyer间隙的缓冲可保持输尿管相对固定和斜行的解剖特点，并使输尿管有一定的活动余地。
输尿管的壁间段最为狭窄，一旦造成医源性的血管神经损伤，将会导致输尿管闭塞或膀胱输尿管反流。开口位于膀胱三角底部输尿管，间嵴的两侧，开口的形状各异，在手术中了解输尿管开口的位置、输尿管管径的大小、进入膀胱的角度对输尿管的手术安全有着重要意义。
输尿管镜手术的适应证：
一、
诊断：1.评估上尿路造影检查时的充盈缺损或梗阻；2.单侧尿液细胞学阳性的评估；3.单侧肉眼血尿的检查；4.上尿路移行细胞癌腔内治疗后随访。
二、
治疗：1.上尿路结石（特别是输尿管结石）的治疗；2.输尿管插管（逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等）3.上尿路异物的取出；4.上尿路肿瘤行腔内治疗；5.上尿路狭窄扩张或内切开；6.其他，如上尿路真菌菌斑的清除等。
禁忌证：除严重出血性疾病或不能耐受手术、麻醉者，无绝对禁忌证。尿道狭窄者可先扩张或内切开；骨盆和髂关节疾病不能摆截石位者，不便输尿管镜术，可行软输尿管镜术。
输尿管的操作：术中可根据情况可采用健侧或患侧下肢低垂的截石位。男性病人先提起**，使耻骨下弯消失，入镜至尿道球部时，可见12点处弯月状突起，为耻骨后弯尿道固定处，将镜体下压越过尿道膜部，同时左手放松**，到达精阜后镜体转为水平，在灌注泵的水压作用下后尿道被冲开，可重新看见腔道，同时将镜体推入膀胱。镜体先退至膀胱颈部，找到输尿管间嵴，沿间嵴两端找到输尿管开口，插入一根F r3的输尿管导管，大致判断输尿管壁内段的走行，注意导管不要插入过深，以免将结石顶回肾盂。将输尿管镜顺导管贴近输尿管开口，镜体内旋，镜尖利用导管挑起挑起输尿管口，可见到靠近内侧壁的间隙，轻推镜体沿此间隙间隙进入壁间段，再将镜体转为原位。因输尿管开口各异，有时亦可外旋镜体入镜。或利用抖动的方法一步入镜。

进入壁间段后，调小输尿管镜的进水开关，利用灌注泵使输尿管膨胀，慢慢推进镜体，注意保持整个输尿管腔位于输尿管镜视野中央。入镜至输尿管转折处时，可能出现视野一片白色，称为“白视现象”，是因为镜尖过于贴近黏膜所致，可稍向后退镜，并轻摆镜体，沿导管方向重新找回管腔。进入盆段输尿管后有一段爬坡，可下压镜体入镜，必要时将镜体旋转180度，形成向上10度的视野。到达跨越髂血管处时，可见到视野下方的明显搏动。进入腹段输尿管后，因输尿管较游离可迂回成角，有时不能看到管腔，可等待片刻，在该处输尿管阶段蠕动时或呼气未多可找到管腔。亦可将**转为头低位，使输尿管拉直便于镜体进入，必要时由助手用手托起肾区。若输尿管迂曲角度过大，上述方法仍不成功，则不要强行入镜，可更换输尿管软镜入镜，或行肾穿刺造瘘，待肾积水减轻后再入镜。注意避免肾内压的持续升高。
输尿管扩张分为器械与液压扩张，气囊导管扩张好且最安全，但费用大。
输尿管镜手术的并发症
1、急性并发症有:出血常由于术中输尿管损伤所致，严重时行介入或开放手术。黏膜撕裂和黏膜下假道形成，大的话可致管腔狭窄甚至坏死，操作时应尽量动作柔和，避免导管导丝引起黏膜损伤。穿孔一般置管可解决问题，最重要是保持输尿管引流通畅，避免尿性囊肿形成。黏膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症，应马上开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合或肠代输尿管，黏膜撕脱主要发生于试图钳夹出较大的结石时，套叠较少见，主要发生于输尿管镜试图通过一个较窄的输尿管腔时。应避免手术时间过长或将镜体反复进出输尿管，此时可先内置双J管，待其被动扩张后作进一步的处理。发热和感染约为1.3%。感染性休克和尿源性败血病是输尿管镜术后最凶险的并发症，常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓，术前最好先作经皮肾造瘘，待感染控制后再作输尿镜术。术后肾绞痛由于输尿管水肿或血块暂时阻塞输尿管所致，口服止痛药。其他如TUR综合征、术中异物残留、结石残留于输尿管外等少见并发症。
2、远期并发症：输尿管坏死由于黏膜下假道形成后灌注液过多冲入使输尿管缺血。输尿管狭窄或闭锁由于局部输尿管壁缺血所致，输尿管镜体小型化此并发症已不多见。膀胱输尿管返流。
输尿管镜取石术：适合于中、下段输尿管结石，上段结石常冲上肾盂内需ESWL或MPCNL。如用弹道碎石器击打结石时应使碎石杆尽量击打结石的近端，这样可避免结石向上移位；钬激光可将频率设置稍少，一般为10-20次/分，避免结石上移。术中见结石被息肉包裹而影响视野，可先钳夹部分息肉，或直接击打结石使其向上偏离息肉区而便于操作。如术中输尿管较窄，应放置双J管尽早结束手术。
输尿管狭窄内切开术：不同部位的狭窄切开部位不同。UPJ应在外侧方，不能偏前也不能偏后；髂血管以上段应在后外侧方切开；越过髂内血管处应在内上方切开；壁间段狭窄也应在6点处切开；其余部分可在后外侧方切开。
输尿管软镜检查上尿路的指征：来源于上尿路血尿的定位诊断、尿脱落细胞学检查阳性、造影检查中的充盈缺损以及上尿路移行细胞癌（TCC）腔内治疗后的随访。输尿管软镜治疗上尿路疾病主要用于碎石、TCC、和血管瘤的治疗。============十分有用的资料。实践用到。

h****n

谢谢分享，温故而知新！

金**天

不错  学习了 谢谢分享

c****0

#在感谢。学习了