肛肠外科诊疗常规

医**人

痔
【 病史采集 】
    1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。
    2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出**外。
    3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。
    4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。
    【 体格检查 】
    1．**视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在**视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。
    2．直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。
    3．**镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向**镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。
    【 辅助检查 】
    1．手术前常规检查。
    2．全身检查。
    【 诊    断 】
    根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：
    1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出**外。**镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出**外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在**外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。
    2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。
    3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。
    【 鉴别诊断 】
    1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。
    2．直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出**外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。
    3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。
    【 治疗原则 】
    痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化更有意义，并被视为治疗效果的标准。
    1．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会**清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。
    2．内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。
    3．当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。
      痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。
    1．保守疗法：
    （1）内服药；
    （2）栓剂；
    （3）熏洗剂；
    （4）外用药；
    （5）扩肛疗法。
    2．手术疗法：
    （1）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、**直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；
    （2）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；
    （3）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、**直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；
    （4）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、**直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；
    （5）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、**直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；
    （6）冷冻法；
    （7）激光切除法。
    【 疗效标准 】
    1．治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。
    2．好转：经治疗后，症状、体征改善。
    3．未愈：未经治疗，症状、体征无改善。
    【 出院标准 】
    达到临床治愈或好转，病情稳定者。
肛    裂
    【 病史采集 】
    1．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块**溃疡创面的神经未梢，立即感到**灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。
    2．便秘：因**疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成恶性循环。
    3．便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。
    4．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。
    【 体格检查 】
    1．全身检查；
    2．局部检查：
    急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛**，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。
    【 辅助检查 】
    手术前常规检查。
    【 诊    断 】
    根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。
    【 治疗原则 】
    治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。
    1．保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。   
    2．局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。   
    3．肛管扩张：适用于不并发肛**肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。
    4．手术疗法：
    对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。
    （1）肛裂切除术 切除前哨痔，肛裂和肥大肛**，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。
    （2）内括约肌切断术 内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。
    （3）后位内括约肌切断术：
        1）侧位开放性内括约肌切断术；
        2）侧位皮下内括约肌切断术。
    【 疗效标准 】
    1．治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。
    2．好转：经治疗后，症状减轻。
    3．未愈：未经治疗，症状无改善。
    【 出院标准 】
    达到临床治愈或好转者。                           
肛    瘘
    【 病史采集 】
    1．多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。
    2．肛旁反复流脓、出血。
    3．局部常有瘙痒。
    【 体格检查 】
    1．**周围见1个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物进入肛管内。
    2．直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为完全性肛瘘。
    【 辅助检查 】
    1．Ｘ线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘，瘘管造影有助于诊断。
    2．直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。
    【 诊断与鉴别诊断 】
    根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。
    【 治疗原则 】
    1．如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。
    2．手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。
    （1）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。
    （2）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。
    （3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。
    3．结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。
    【 疗效标准 】
    1．治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。
    2．好转：病因明确，治疗后症状好转。
    【 出院标准 】
    达到临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。
肛管直肠周围脓肿
    【 病史采集 】
    1．**周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。
    2．严重者发热，白细胞升高等全身症状。
    【 体格检查 】
    **周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。**指检可触及痛性肿块。
    【 辅助检查 】
    实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。
    【 诊断与鉴别诊断 】
    根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。
    【 治疗原则 】
    1．非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。
    2．手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。
    【 疗效标准 】
    1．治愈：症状消失，创口完全愈合。
    2．好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。
    【 出院标准 】
    达到临床治愈和好转标准便可出院。
肛 管 癌
    【 病史采集】
    1．持续性疼痛，便后加重。
    2．少量便血，逐渐加重。
    3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。
    【 体格检查 】
    1．全身检查。
    2．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。
    【 辅助检查 】
    1．手术前各项常规检查。
    2．病理组织检查。
    【 诊    断 】
    根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。
    肛管癌分期：
T1：肿瘤直径＜2cm；
T2：肿瘤直径2～4cm；
T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及**，小于**周径2/3；
T4a：肿瘤侵及**或大于**周径2/3；
T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、**粘膜或固定。
    【 鉴别诊断 】
    1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。
    2．**窦道：感染性**窦道有时似肛管癌，但**窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。
    3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。
    【 治疗原则 】
    按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。
    1．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。
    2．腹会阴联合切除加永久性人工**（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。
    3．放疗及化疗。
    【 疗效标准 】
    1．治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。
    2．好转：姑息性切除，症状减轻。
    3．未愈：非手术治疗，或未治疗。
    【 出院标准 】
    达到临床治愈或好转，病情稳定，可出院。

k***g

感谢LZ的好帖   顶了

l****0

好帖  , 顶!!!

w****6

好贴，顶上去

w****3

感谢LZ的好帖

i****o

:lol: 顶一下

卫*花

学习了，谢高老师。

p****g

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