关于直肠脱垂和直肠膨出

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一、直肠脱垂

直肠脱垂是指直肠壁全层突入肛管或从肛管中脱出。临床并不多见，但是，早在公元前1500年的Ebers莎草纸文献中就有描述。直肠脱垂多发生于老年人，临床分为完全型和不完全型两种，前者指直肠壁全层脱出，后者则为黏膜脱出。但严格而言，直肠脱出是指直肠壁全层脱出。

（一）病因学

导致直肠脱垂的确切原因并不清楚，一般可分为先天因素和后天因素。下表总结可能导致的因素或与直肠脱垂的相关疾病：



（二）临床表现
早期常常表现为排变时**脱垂，排便后尚能自行回纳。随着疾病发展，排便后不能自行回纳，需用手法帮助回纳。 进而发展为**随时都会脱出，最后发展成持续脱垂状态。患者常诉有**不适和里急后重感。

体检时可见有一整段直肠脱出**外，特别在扪诊时，可检查到脱出的是肠管全层而不仅是肠黏膜，这是鉴别脱肛和重度脱出痔的主要区别。 长期的脱肛可导致**括约肌的张力减弱，检查**括约肌的张力程度，有利于辨别预防术后出现**失禁而必须进行**缩小手术。

（三）治疗--手术治疗
1912年，Maschowitz首先采用外科手术治疗脱肛，到现在手术方法已不下200多种，综合这些手术方法，可归纳为6个方面：

1. 切除脱出的肠段

2. 加强和重建盆底肌肉

3. 经腹部充分游离直肠并对之进行悬吊或固定

4. 闭合修复盆底腹膜使骶骨直肠凹抬高

5. 修复会阴滑疝

6. 缩小**

二、直肠前膨出

直肠前膨出（Rectocele）既不是一种下垂也不是一种脱垂，它是盆底肌发育不良或后天的骨盆肌功能不全的一种综合征。也被称为直肠**膨出或直肠**疝。

（一）病因

直肠前膨出多见于女性，尤其是患有慢性便秘、曾经**分娩的中老年妇女和先天性盆底肌肉发育不良会阴松弛的女性。男性少见。

1. 分娩：胎儿经**分娩，可导致直肠**隔松弛，耻骨直肠肌的交叉纤维断裂，使直肠**隔变薄。有报告这与**分娩次数无关而与胎儿的大小、产程、会阴撕裂、外阴切开术有关。

2. 年龄：绝经后的妇女全身弹性纤维减少，直肠**隔松弛，直肠前突的程度就会逐渐增加。

3. 慢性便秘：长期慢性便秘排便困难，排便用力使干硬的粪便对直肠前壁和**后壁产生重压，形成直肠前突。

4. 有报告母亲患有直肠前突，其女儿发生直肠前突明显较正常人增高，这可能是先天性的盆底肌发育不良具有遗传性。。

（二）临床表现

1. 中老年妇女多见

2. 排便困难：病人常有**阻塞和排便不净感，有的病人需用手指插入**向后压迫才能排便，甚至需用手指伸入**将大便抠出。

3. 腹痛和便血：少数病人由于排便时间过长，出现腹痛甚至**出血。

（三）诊断

1. **指诊： 膝胸位，**指检可以清楚地摸到直肠向前的凹陷甚至可以将**后壁推向**外。

2. 排粪造影： ①排便时直肠前下壁呈现]囊袋状向前突出。②如果发现钡剂残留于前突的囊袋中，可作为诊断的重要依据。③排粪造影还可以了解直肠前突的程度。

3. 结肠排泄实验： 主要用于排除病人是否合并有结肠神经源性病变。

（四）鉴别诊断

结肠慢运输型便秘尚可见结肠扩张症

直肠前膨出主要临床症状是便秘，这种便秘属于出口梗阻型便秘，要和结肠慢运输型便秘相鉴别，后者主要是由于先天性的神经原缺乏引起，临床上除了更加顽固型便秘还有结肠扩张症。检查用结肠排泄实验和钡剂灌肠做鉴别。

（五）治疗

1. 内科治疗：主要是饮食结构的改变，增加粗纤维饮食比例，多吃水果蔬菜防止大便干燥。另一方面是加强身体锻炼，特别是多做提肛锻炼增强盆底肌力量使直肠前壁上提直肠前突减轻。

2. 外科治疗：

①直肠前壁修补法：不少方法用以修补直肠前突，主要是切除多余的直肠壁进行修补，甚至从**进行修补。

②近年来使用PPH技术(直肠黏膜环切肛垫悬吊术)治疗脱出痔，使得一些合并有内痔脱出的直肠前膨出的患者的排便困难症状有了明显好转。2005年中华医学会肛肠学组提出直肠前膨出可以作为PPH治疗的指征。

③2006年初，PPH的发明人Longol提出，直肠前膨出是直肠脱垂的一种表现，提出使用两把PPH吻合器分别更多的切除直肠黏膜，治疗直肠前膨出，并初步取得好的疗效。

④虽然PPH技术治疗直肠前膨出方法简单、出血少、术后恢复快，但远期效果还不清楚，另外所用费用较贵。