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[基础知识] 焦树德教授辨证的“四必须”

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发表于 2008-2-27 11:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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焦树德教授辨证的“四必须”

(一)四必须
1.必须坚持整体观念
    祖国医学理论最大的特点就是整体观念,认为:人体各部分是一个有机的整体,用心、肝、脾、肺、肾五大系统概括之,并与自然界密切相关,成为浑然整体。通过阴阳、气血、脏腑、经络等学说,把人体的生理、病理、内外、上下、器质、功能、精神、物质、机体、环境等统一为一个整体。例如:“心”居于胸中,运行营气,主血(内);其华在面,发为血之余(外);舌为心之苗,主神明,与脑有关(上);与小肠相表里,其经脉下络小肠(下);心藏神,喜伤心(精神);“血肉之心,形如未开莲花”(明•李?),色赤,主血脉(物质);行血,藏神(生理);诸痛痒疮,皆属于心(病理);脉象春弦、夏洪、秋毛、冬石(气候与机体)等等。外在环境与机体统一,如寒伤肾、湿伤脾、热伤心、燥伤肺、长夏善病洞泄、秋善病风疟等等。把人体看作是一个有机整体,又与自然界密切相关浑然一体的辨证思想,有效地指导着疾病的防止,并对强身抗老、延年益寿,起着重大的作用。
    在中医的理论中,始终贯穿着整体观念,在临床实践中也必须用“整体观念”去分析病情。如见到某一局部症状(或某一精神症状、或某一脏腑症状),都要从整体的生理病理关系去考虑,进行详细辨证,把局部看成是整体的局部,正如《内经》所说:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人,人以天地之气生,四时之法成。”“气始而生化,气散而有形,气布而蕃育,气终而象变,其致一也。”“天地之间,六合之内,不离于五,人亦应之。”“切脉动静而视睛明,察五色,观五脏有余不足、六腑强弱、形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”如在治疗骨质受损,关节变形,拘挛肿痛、活动不利的“?痹”时,就是从整体考虑。认为寒重伤肾、肾主骨、肾主下焦、阴寒之邪与肾同气相感,乘肾虚而深侵入肾;肝为肾之子,母病则筋失所养,而致骨松筋挛,关节变形,故治疗上绝非单治局部的关节,而是从整体着手,以补肾祛寒、强壮筋骨治其本,养血祛风、利湿活络、通利关节治其标,标本同治。又如治疗肠痈(阑尾炎),也不是将着眼点局限于阑门部位之痈肿而投用大量清热解毒之品,以消其“炎症”,而是从人体各部为一有机整体来考虑。认为肠者,畅也。大小肠属于六腑,六腑以通为用,六腑不通,肠道壅郁,蕴结化热,不能通畅传导,壅结成痈。故采用通腑泻热之法以畅其壅滞,活血解毒以散其壅结。病现于局部,治则在全身。再如治疗天行赤眼(西医诊为“急性结膜炎”),也绝不着眼于治疗双目之红、肿、痛,而是根据患者出现的“白睛红赤,畏光流泪,涩痛难睁,兼见口苦咽干、渴不欲饮、脘闷纳呆、大便干、小便黄少,舌质 红,舌苔黄,脉象弦数”等见症,本着“肝开窍于目”、“风善行而数变”、“风性上达”、“肝主风”的理论,选用清肝经之风热为主的方药。总之,在临证时,一定要时时注意坚持运用“整体观念”去认识、分析和治疗疾病,才能够提高辨证论治的水平,取得良好的疗效。
    2.必须运用“动变制化思想”和“从化学说”
    祖国医学认为天地间一切物质都在不停地运动、变化,人体的生命现象也是在一刻不停地运动变化,在内外环境的相互影响下,生理病理的矛盾斗争也在时刻变化。《素问•六微旨大论》说:“夫物之生从于化,物之极由乎变,变化之相薄,成败之所由也。”“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣。”“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有……故无不出入,无不升降。化有大小,期有远近,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”《天元正纪大论》也说:“动静相召,上下相邻,阴阳相错,而变由生也。”这种古代哲学的自然观,是符合辩证唯物主义思想的。**曾指出:“没有任何东西是不动的和不变的,而是一切都在运动、变化、产生和消失。”在人体内部,也是每一瞬间都处在自行产生与自行解决的矛盾运动之中。中医理论认为这些运动又只有在互相制约、互相协调中,才能保持正常的变化,维持动态的平衡。正如《内经》指出:“亢则害、承乃制”、“阴平阳秘,精神乃治。”焦氏把这种不断运动变化,又有生克制化的思想,称之为“动变制化”思想。认为“动”“变”必须在互相制约的条件下才能产生符合正常要求的变化,这一思想体现着“亢则害、承乃制、制则生化”的哲理。基于这种动变制化思想,故在临证时强调注意症、证的转化,从而确认主证,抓住主证进行治疗。例如伤寒太阳病可以传入少阳或阳明,也可以转化为少阴或太阴……;温病的卫分证可以转化为气分证;营分证可以由营传气,也有的很快逆传心包等等。在论治时,从这种思想出发,主张“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”,“服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之”等等。认为病证是在不断地运动变化着的,故主张遵循“阳病治阴,阴病治阳”;“虚者补其母,实者泻其子”;“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”;“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”等等治则,灵活准确地运用辨证论治。例如治疗肠痈急性阑尾炎)初诊邪正斗争激烈,腹痛、便秘、呕吐,宜急投以攻下推荡,消除壅塞之剂。再诊时诸证已转缓和,大便已畅,腹痛已减,应将大黄、元明粉的用量减轻。最后腹痛已止,诸症均近于消除,应完全去掉元明粉咸寒泻下之品。这正是运用“动变制化”思想,把握住证的传变、转化,抓住随时可能发生变化的主证,予以及时恰当治疗。
    祖国医学不但十分重视疾病的动态变化,而且十分注意疾病的性质变化。在观察疾病性质变化时,认识到不但病邪不同可以引起不同的疾病,即使病邪相同有时也可以出现不同的疾病。通过长期实践,总结出从化学说的规律:病邪虽同,从化各异,从阳化热,从阴化寒。譬如有三个人身体健康状况相同,在同样条件下受寒邪发病。一人表现为头项强痛,恶寒发热,身痛无汗,气闷微喘,脉象浮紧,属于伤寒病的太阳表实证。另一人表现为畏寒怕冷,不发热,腹满而吐,食不下,腹部阵阵作痛,大便稀泄,口不渴,脉沉,属于伤寒病的太阴里寒证。第三人初起时微恶风寒,很快即发热而渴,头痛、无汗,微咳,脉象浮数,属于温病的风温卫分证。同受“寒”邪,致病不同,这是由于寒邪侵入之后,随着每个人当时体内阴阳虚实不同而“从化各异”。第三人,是阳性体质或当时体内已有积热,故“从阳化热”而形成了温病。第二人为阴性体质或当时体内已伏有寒邪,故“从阴化寒”而形成了伤寒病的里寒证。第一人则身体素壮,寒邪自外侵入,人体的卫外之气立即在机体皮表卫分与寒邪抗争而形成伤寒病的太阳表实证。病邪不但在发病时可以从化各异,在疾病的发展变化过程中,也可以发生从化各异的情况。例如伤寒病的少阴证中就有寒化证的附子汤证、四逆汤证等,热化证的猪苓汤、黄连阿胶鸡子黄汤证等等的不同。厥阴证中也有厥热进退、阴阳胜复的变化等。祖国医学非常重视由于各人体质和反应性的不同,而使疾病过程产生了千差万别的不同情况。故在辨证论治时,必须注意到病邪对人体的损害与抗损害斗争中的不同内容及人体在一定条件下如何自己运动的规律,从而去辨别疾病的证候,预见疾病发展的趋势,从而去帮助和调动人体内部的抗损害因素与机能而战胜疾病。总之,只有在临证中善于运用“动变制化”思想和“从化学说”,才能提高辨证论治水平。
    3.必须遵照循症求因、治病求本
    祖国医学经过数千年的临床实践,在整体观念指导下,总结了一套通过病人症状,去进一步探究人体全身变化情况的方法,后人称此为“循症求因”(亦名审症求因)。例如“风”的症状是善行而数变,痒、抽搐、掉眩、游走、脉弦等,常与肝有关;而“湿”的症状是病体沉重,缠绵难愈,水肿、浸淫流水,胸闷、纳呆,口粘、恶心,身热不易速退,舌苔厚腻,脉滑,常与脾有关等等。医生可以根据这些因症统一的规律去“循症求因”,从分析局部病变的相互关系和症状特点入手,从整体上去认识疾病的本质。例如曾治疗一名48岁的女性患者,发热50余日,体温昼37?8~38?5℃,夜38?5~39℃,先恶寒继即发热、热多寒少,口苦、呕恶欲吐,汗出恶风,胸闷,食欲不振,大便干燥。虽经西医检查终未确诊,用抗生素等治疗无显效。焦氏据其寒热往来50余日不解,苔厚腻,脉滑,胸闷纳呆,呕恶欲吐,知为邪踞半表半里,膜原伏湿郁久化热,湿热内蕴而致。因伏有湿邪,故缠绵难愈,据此而用和解少阳、化湿清热法,七剂痊愈。可见临证时切不可“头痛医头、脚痛医脚”、“对症治疗”,或“一叶障目不见泰山”,必须注意“循症求因”。在“循症求因”的同时,还要注意“治病必求于本”。疾病在发生、发展的过程中有各种不同的症状,而症状只是疾病的现象,医生必须详细观察并进行综合分析,透过对疾病表面现象的分析抓住疾病的本质,才能确立恰当的治疗方法。祖国医学把人体各种结构和功能,概括成相互制约、相互促进、对立而统一的阴阳两个方面,认为阴阳在互相消长的运动中须保持动态平衡,机体才能进行正常的生命活动。如果阴阳失调,就会发生疾病。因此中医治病的根本目的,主要是调整人体阴阳的偏盛偏衰,促成“阴平阳秘”,以恢复和保持阴阳的相对平衡。所以在治病法则的总体上,古代医家非常强调着眼于调整阴阳这个根本。明代医家李念莪在《内经知要》注解“治病必求于本”时说:“病变无穷,而阴阳为之本。”又说:“洞察阴阳,直穷病本,庶堪司命。”《素问•阴阳应象大论》说:“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡。”例如一66岁男性患者,头晕目眩,阵阵耳鸣,双目干涩,视物不清,腰膝酸软,心烦易怒,轰热汗出,偶有舌强语涩,舌质略红,薄白苔少津,脉象略弦细,血压波动于19?5~26?0/11?7~14?3kPa(150~200/90~110毫米汞柱)之间,虽服用降压西药,然血压不稳定,症状无缓解。焦氏认为66岁男性,知肾气已渐衰,加上头晕、目眩、耳鸣、目干涩、视物模糊、腰膝酸软,知其肝肾阴虚,肝肾之清窍失于濡养;心烦易怒、轰热汗出、舌强语涩,知为肝肾不足、水不涵木、肝阳上亢、肝风欲动所致。治疗上不是着眼于采用大剂量重镇之品,以求达到降低血压,而是本着“治病求本”的精神,遵唐代王冰“壮水之主,以制阳光”之旨,采用“滋水涵木”、“育阴潜阳”,佐以“平肝熄风”之法治之,在全身症状消除后,血压也降到了正常,可见临证时必须注意到“治病必求于本”这个最根本的指导思想。
    4.必须注意治养结合
    祖国医学治疗疾病,不仅要注意进行积极的燮理阴阳、整体治疗,并且还十分注意对身体的调养。《素问•五常政大论》说:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”《脏气法时论》又说:“毒药攻邪、五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充,气味合而服之,以补精益气。”主张服药与饮食调养要配合得当,以达强身却病之目的。更指出攻伐大积大聚时,要消其大半即止,攻伐太过则伤人,宜扶正调理,结合饮食调养,所余之积聚,可渐渐自去。本于这种思想,焦氏常常把饮食宜忌随时嘱告病家,使其达到治疗与调养相结合,令疾病迅速痊愈。例如对肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动的患者,嘱其忌食辣椒、胡椒面、葱、蒜等辛辣助火之品外,尚宜忌食容易动风之鸡肉、鸡汤等,因为鸡为巽禽,其性属风。再如对寒邪伤肾入骨,致骨松筋挛之?痹的患者,除了服用补肾祛寒,强筋壮骨之中药治疗外,平时还应多食一些核桃、鹿肉、山药、狗肉、羊肉、肉桂皮、小茴香,或金毛狗脊、枸杞子等补肾、助阳、祛寒之物,四肢关节处应注意保暖,进行适度的锻炼及运动等等。可见,俗话所说的“三分吃药七分养”是有一定实际意义的。
    总之,“治养结合”也是中医的一大特点,于临证中必须贯彻这种精神,细心嘱告病者,如何调养而达早愈。
  
发表于 2008-2-28 23:44 | 显示全部楼层
发表于 2015-5-28 13:59 | 显示全部楼层
好东西,学习了
发表于 2015-5-28 17:03 | 显示全部楼层
精僻,四诊合参谓中医治病之本,辨证论治是中医之根,见是证用是药谓之变,用药如兵谓之神效。
发表于 2018-3-11 11:53 | 显示全部楼层
学习了,好东西,谢谢分享
发表于 2018-12-27 02:29 | 显示全部楼层
太感谢了,谢谢分享
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