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[创伤] 脊柱系统疾病的常见临床表现(一)

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发表于 2004-12-22 16:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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脊柱系统疾病的常见临床表现2004-2-17 来自:《脊柱系统疾病学》 
黄开斌
  脊柱系统疾病的常见临床表现为疼痛(包括压痛点和传导痛)、脊柱的活动功能障碍和一些相关症象(即脊柱相关疾病的病症)。?
(一)疼痛?疼痛是大多数疾病共有的症状,是人类共有而个体差异很大的一种不愉**觉。它提供躯体受到威胁的警报信号,是不可缺少的一种生命保护功能。脊柱疾患的最常见临床症状也是疼痛。痛觉的变异性很大,不同的人在不同时候、不同的地点,对疼痛的感受都不一样,因此很难给痛觉下一个令人满意的定义。为此,1994年国际疼痛研究学会(IASP)定义:“疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验”。痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉,并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。它不是简单地与躯体的某一部分的变化有关,也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与其他躯体感觉最大的不同是痛觉不能或很难产生适应,而且痛觉包含感觉和情感两个成分。“感觉成分”具有其他的共性特点:有特殊的感受器、感受器的激活需适宜的**、感受器能(或大致)定位病灶和对**强度进行鉴别等;痛觉的“情感成分”与逃避的驱动密切相关,其变异性极大,很易受过去经验的影响,是临床的难题。?
1.疼痛的分类?
按疼痛的部位、性质、起因和时程,可将其分为两大类:生理性痛和病理性痛,也可称为“急性痛”和“慢性痛”。?
(1)生理性痛:浅表痛定位明确,由强**皮肤引起;深部痛定位模糊,源于肌肉、肌腱、骨膜和关节。内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘(A?δ)纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘(C)纤维介导的灼痛。“刺痛”又称“锐痛”、“快痛”或“第一痛”,定位明确,只在**时存在,**停止后疼痛消失。“灼痛”也称“钝痛”、“慢痛”或“第二痛”,是定位模糊的持续性疼痛,具有烧灼和跳动感,**停止后疼痛依然存在。和刺痛不同,重复**可引起灼痛强度增加,这种时间总合作用特性和C纤维激活的脊髓背角伤害性神经元的时间总合特性颇为一致。(2)病理性痛:按其起因可分为炎性痛和神经病理性痛,它们在躯体和内脏组织均可产生。① 由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症,表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍。由此产生对伤害性**敏感性增强和反应阈值降低的“痛觉过敏(hyperalgesia)”和非痛**(如触)引起的“触诱发痛(allodynia)”。此外,在损伤区域有“自发痛”。这种类型的痛觉过敏可谓之“炎症性痛觉过敏”,包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。② 另一类痛觉过敏谓之“神经病理性痛觉过敏”,由创伤、感染或代谢病损伤神经引起,也伴有自发痛。实验性神经损伤,如慢性压迫坐骨神经或神经根所产生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛,这些与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛和神经损伤性痛的临床表现颇为相似,但它们的产生机理有根本的区别。?
2.压痛点与激痛点?
(1)压痛点:压痛点是原发病灶在接受物理或化学因素**后产生的疼痛信号,即当病灶受到外力压迫时,使原来的**量增加而产生更为显著的定位疼痛感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合。压痛较集中、固定和明显。在椎周软组织受损害时的特定部位,不论头颈背肩部还是腰骶臀髋部,必有高度敏感的压痛点的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛,与局部的主诉痛相符合。目前已经知晓,特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现,常不是孤立的一个压痛点,而是由不少具有规律的一群压痛点



图6?2〓脊柱区特定部位的原发性?
(包括继发性)软组织损害的痛点(区)分布
它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”,在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域,即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区域或疼痛病变区)。例如:肩胛骨背面软组织损害时,其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如:腰骶部软组织损害时,其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处;病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴位”,也有别于西医的“激痛点”或“激痛区”;主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上,而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。临床实践告诉人们,人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织,形成一疼痛反应区,出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时,其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织,形成一颈背肩部疼痛反应区。又如:腰骶部软组织损害时,其中的腰?3~骶?4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛,会波及软组织病变区周围的正常软组织,形成一包括上腰部、**会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显,但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变,则局部只会出现反应性压痛点;晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变,则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行治疗;早期病例,不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除,而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点,错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区,这样的本末倒置的治式,必然遭遇治疗的失败。?
(2)激痛点:激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点,可诱发整块肌肉痛,并可扩散到周围或远端部位引起激惹感应痛。其临床特点是:
①激痛点可为钝痛或锐痛,突然痛者多为外伤引起,渐渐发作者多为劳损引起。内脏疾病、病毒感染、精神创伤等也可诱发;
②每块肌肉都有不同形式的感应痛点,用指压或**激痛点都可引起。激痛点越灵敏,感应痛越重,持
续时间越长;
发表于 2004-12-22 17:00 | 显示全部楼层
③激痛点可诱发植物神经症状,如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等;
④激痛点也可使肌肉紧张发硬,但肌营养不受影响,因而无肌萎缩,此点与根性神经痛不同,后者虽然也有压痛,但多有肌萎缩。?
3.传导痛?
从人体脊柱某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛,临床上各有不同的命名。最早出现的是“放射痛和反射痛”,以后是“牵涉痛”,最后是“根性、丛性和干性痛”三大类。?
(1)“放射痛和反射痛”的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的**引起典型的坐骨神经痛,可以涉及到下肢麻木及神经功能受累,多见于小腿与足部”,称为“放射性坐骨神经痛”;“因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症**传入中枢造成不典型坐骨神经痛,仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征”,称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同,也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种疼痛命名中所知,古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症,也就是与“慢性腱鞘炎”、“肱骨内外上髁炎”等完全一样的非特异性无菌性炎症。?
(2)“牵涉痛”,主要是指“内脏某一脏器有病变时,常在特定体表发生疼痛,此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛;胆囊病变出现右肩及肩胛区疼痛。”以后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛,如颈??5~6?椎病变时,除根性痛外,也有颈根肩上及肩胛间区痛;腰??4~5?、骶、椎关节突病变时,除在局部有深压痛、压痛外,还有大腿后侧牵涉痛”。?
(3)“根性痛、丛性痛和干性痛”是按照发病的神经解剖部位划分。?
1)“根性痛”指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病原因(神经根受机械性压迫致痛)和临床表现(典型的“坐骨神经痛”或典型的“臂神经痛”)来看,两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”。所以“根性痛”与“放射痛”一样,只是命名上不同而已。?
2)“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知,前者的发病部位在骶神经丛;发病原因属椎管外软组织损害致痛,但在该书列举的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌损伤或炎症”一种;而临床表现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛;发病原因属椎管外软组织损害致痛者在该书列举的多种病因中也仅“臂丛周围组织的炎症扩散”一种,而临床表现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。?
3)“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。从《神经痛》中所知,前者的发病部位在坐骨神经干;发病原因“常为其周围组织损伤或炎症,其中梨状肌损伤多为使之受累的因素”,实际上这也是椎管外软组织损害惹起“坐骨神经干继发的反应性炎症”的病种;病床表现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位虽然也在椎管外软组织损害的部位,但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内;发病原因是正中神经在腕管内受压;临床表现主要是“第2、3、4指麻木、刺痛等异常及鱼际肌群萎缩”(也就是“腕管综合征”)。“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”它们不具有鉴别椎管内外软组织损害的诊断意义,仅作为疼痛循行方向和疼痛部位的描述;对真正鉴别椎周软组织损害诊断的可靠手段,只有结合其它的脊柱功能活动检查,以及压痛点强**推拿检查等,
这样才有较高的正确性,可显著提高诊断质量。另外,软组织病变区的原发性痛点引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。例如:肩胛骨背面软组织损害时,其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导致前胸部或传导致肩关节前、外、后三个方向,分别形成一肋软骨部疼痛传导区或喙突部结合肱骨近端外、前、后方的疼痛传导区,最多见的是沿上肢的背侧直达手指,常在肱骨三角肌附着着周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。又如:腰骶部软组织损害时,其中腰?3~骶?4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导致下腹部形成一疼痛传导区;最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾,常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧形成一疼痛传导区。与疼痛反应区的情况相同,早期其下受累的软组织骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变,则局部只会出现传导性压痛点;晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变,则局部就会形成继发性压痛点。人体一整套的传导痛与我国古代医学典籍《内经》的《灵枢》篇中指出循行于体表筋肉

之间的十二筋脉极相类似。?〖BT4〗(二)脊柱的活动功能障碍?
脊柱损害或脊柱疾患常伴有不同程度的活动功能障碍,如头颈不能转侧,或转侧受限、颈项僵直、腰背不能弯曲、转侧或直起受限等等。这些多由脊柱关节错位、椎间盘突出、椎周软组织损伤变性及椎体骨质增生引起,也是一种力平衡失调的表现。严重者整个脊柱强直或弯曲(驼背)、畸形等
(三)脊柱损害的相关症象?
脊柱损害除了可引起相应的疼痛和自身活动功能障碍外,这些疼痛、痉挛及椎间盘突出、椎骨骨质增生或椎体关节移位等可继发引起诸多系统或器官的相关症象。这些症象与脊柱损害阶段的疼痛及病理变化有关,现按不同脊柱阶段的一般临床表现作简要介绍:?
1.头颈段损害的相关症象?
头颈段损害以头面部五官症状和颅脑神经症状为主要表现。?
(1)眩晕:一般认为,眩晕形成的过程如下:颈椎错位后,局部软组织水肿、炎性渗出、肌肉痉挛,这些改变不可避免地会**压迫椎动脉及其周围的交感神经纤维或颈上神经节,结果将反射性地引起椎?基底动脉系缺血。临床常由于头颈部位置的改变而发生,故又称“位置性眩晕”,轻者呈一过性发作,过后无任何不适,重则天旋地转,卧床不起,稍改变头颈部位置则症状加剧。眩晕发作时伴有恶心,呕吐,出冷汗,心悸心慌,四肢冰冷等自主神经功能紊乱症状。多节颈椎的错位均可诱发眩晕,但据临床观察,C?4以上椎体的错位更多地引起眩晕。?
(2)头痛:疼痛的部位可局限于眶周、颞部、枕部、顶部或一侧头部,疼痛的程度可从轻微隐痛、不适到刺痛或跳痛。常伴有眩晕、眼胀、心悸、鼻塞、出冷汗等自主神经功能紊乱症状,枢椎错位多引起同侧枕颞部的疼痛。(3)眼部症状:以眼胀、视力疲劳症状较多见。患者在阅读或看电视时,因眼胀、眼涩、流泪、昏花而不能持久,多伴有同侧头痛,很多中年患者配镜后,上述症状不能缓解,严重者表现为视力明显下降甚至失明。有的则表现屈光不正,眼睑下垂等。?
(4)鼻部症状:常见症状有鼻塞、流清涕、鼻孔内异样感觉,以单侧为多,与环境、气候变化无关。发病与环枢关节错位有密切关系,多为错位方向的同侧。其发病机理可能与颈交感神经受**有关。交感神经受**后,鼻粘膜的血管处于敏感状态,对正常的物理、化学**因素反应强烈,血管的舒缩功能失调,从而使鼻粘膜肿胀、充血及出现卡他性渗出。有的病人则出现嗅觉异常,甚至形成过敏性鼻炎。?
(5)咽喉部症状:主要表现为失音、声音嘶哑、咽部异物感(即中医的梅核气),吞咽困难,甚至引起慢性咽炎而出现咽部不适,分泌物增多,**性咳嗽,咽部疼痛、充血。其原因主要为颈交感神经受**后,将兴奋传递到颈上节的分支—咽支,从而引发了相应的症状。
(6)耳部症状:耳部症状主要表现为耳鸣、耳聋。耳鸣可发生在单侧或双侧,声如蝉鸣,甚如机器轰鸣,病情严重者,连日常有声调较高的讲话声、金属碰撞声而难以忍受。头颈部位置改变时症状可减轻或加剧。有些病人表现为耳胀、听力减退,伴同侧枕部牵扯痛。重者可出现耳聋。?
(7)颅神经症状:以第9、12对颅神经损伤症状多见。表现为呛咳、音哑、伸舌障碍、语言不清、软腭麻痹等。?
(8)循环系统症状:颈部交感神经受**可出现血压异常(高血压、低血压),雷诺氏症,以及类冠心病症状,如胸闷、胸痛、气短、心悸等,甚至出现心律失常。?
(9)其他症状:颈、肩、臂痛;肌肉萎缩,功能障碍;失眠,嗜睡,记忆力减退;二便失调,共济失调,肢体震颤、麻痹;三叉神经痛;血管神经性水肿;精神分裂症;癫痫;哮喘以及消化、内分泌、泌尿生殖等系统的症状。2.胸段损害的相关症象?
胸椎两侧为足太阳膀胱经的循行部位,很多内脏的俞穴位于这个部位,因此临床表现主要以内脏的功能失调和胸腹腔的病变反应为主。?
(1)胸脊神经激惹症状:表现为损伤神经阶段支配区的放射性或局限性疼痛、麻木、肌肉痉挛或肌肉萎缩。例如T?7至T??10?脊神经受激惹,可引起季肋部疼痛或束带感,T8和T12?脊神经受激惹,可产生下腹部及腹股沟区的疼痛并向会**放散。?
(2)自主神经功能紊乱症状:
①上段胸脊椎(T??1~3?)损伤的症状主要表现为头、颈、胸腔脏器和上肢的感觉异常及功能紊乱。与颈脊椎交感神经受激惹的症状相似,如头、颈、胸背、上肢的血管运动机能失调、汗液分泌紊乱。上述部分的皮肤表现为苍白、潮红、冰凉、灼热、多汗或无汗等。心血管和呼吸系统的功能紊乱亦和上胸椎损伤有关,表现为心悸,心律失常,假***痛,胸闷,胸部堵塞和压迫感,呼吸不畅,喘咳或痉挛性呛咳以及哮喘等。
②中下段胸脊椎(T??5~12?)损伤的症状主要表现为腹腔实质性器官和消化道等的功能紊乱症状。以食欲不振、脘腹胀满、胃痛、腹痛、腹泻、便秘等消化道功能紊乱症状多见。长期的内脏运动和分泌功能紊乱,最终可导致器官的实质性病变。如胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃下垂、慢性结肠炎、胆囊炎等。?
3.腰骶及骨盆部损害的相关症象?腰脊椎和骶髂关节损伤,骨盆歪斜主要表现为腰腿痛及盆腔脏器的功能紊乱。?
(1)腰痛和腰腿痛:腰脊椎损伤的临床表现为程度不同的腰痛或腰腿痛。轻者表现为局限性腰痛,常不影响日常生活和活动,仅在劳累时症状明显加重;重者卧床不起。常见的疾病有“腰椎后关节紊乱症”、“腰臀部软组织损伤”、“腰椎间盘突出症”、“第三腰椎横突综合征”、“梨状肌综合征”等等。一般临床先有感觉异常如麻木、疼痛等改变,进而出现运动功能的损害,如肌肉萎缩,膝、踝关节活动受限等。?
(2)盆腔脏器功能紊乱症:上段腰脊椎和骶髂关节损伤可**、挤压交感神经或其神经丛,引起尿频、尿急、排尿不畅、遗尿、阳痿、下腹痛痛、里急后重感、腹泻、便秘、痛经、月经失调等症状。临床上常诊为精神性尿频、前列腺炎、阳痿、痉挛性结肠炎及某些妇科疾患。不过,要确诊这些相关症象,必须排除所属脏器的疾病。若为脏器病变,其在脊柱周围相应的病灶点往往有压痛点或结节,当对病灶点施行各种**(如针灸、**、理疗等)后往往能使这些症象减轻或消失。
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