Tako-tsubo综合征（心尖球囊样综合征）

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Tako-tsubo综合征（心尖球囊样综合征）
1990年日本的Hikaru Sato教授在日本发现并描述了一个新的综合征，其临床特征包括伴有胸痛的一过性可逆性左心室功能障碍，心电图改变和轻度心肌酶升高类似急性心肌梗死（MI）。心室造影显示，左心室形状类似烧瓶圆底和窄的瓶颈（round bottom and narrow neck）, 形状很像日本用来捕捉墨鱼的瓶子。因此，Sato 教授将之命名为“Tako-tsubo” 心肌病。日文 Tako是墨鱼（Octopus），tsubo是瓶子。近年来，对该综合征有多种命名，包括急性左心室球形改变（acute left ventricular ballooning），可逆性应激性心肌病（reversibe stress cardiomyopathy），破碎心脏综合征（broken heart syndrome）和应激诱发的心肌顿抑（stress induced stunning）。
应激确实是发生Tako-tsubo 关键性诱因。患者的经典描述是在症状发生之前即刻有应激性事件，包括情感**。激烈运动或精神心理应激。已有报告Tako-tsubo发生于地震，***袭击，甚至电视剧中悲剧情景之后。在对19例患者的最近综述中，Iian Wittstein 等所列出的应激因素包括亲属亡故、车祸、惊喜聚会、激烈争吵、法庭出庭和经历武装抢劫。（N Eng J Med：2005；352：539-48）。
德国 University Hospital Lubeck 的 Peter W. Radke 教授指出，50% 以上患者有明确应激性诱发因素，但对剩余的其他患者并不意味没有应激的诱因，只是由于诱发因素未能明确。
TAKO-Tsubo和应激实践之间如此明确的关联促使一些研究者考虑该综合征提供了关于“恐惧死亡”和“死亡破碎心脏”的描述的起源。此次大会首次报告该综合征在欧洲发现，而2000年之前所有的病例报告均来自日本。
法国Boulogne 市Ambroise Pare 医院的Nicolas Mansencal yisheng 复习了接受过冠状动脉造影的1613例患者的病历资料，发现在这一非选择性患者群中，TAKO-Tsubo患病率为0.7%，在另一项研究中，意大利Rimini市Infermi医院的Andrea Santarelli 发现，接受过冠状动脉造影，心电图表现有ST抬高的1031例意大利患者中，1.4%患有TAKO-Tsubo。日本的资料表明，TAKO-Tsubo在女性比男性常见，比率为7：1，女性平均发病年龄68.6±12.2岁，男性平均发病年龄65.9±9.1岁（Criculation 48;1237-1248,2000）。随后在欧洲和美国的报道与日本资料一致，进一步证实女性患病率显著高于男性。
Radke教授指出，目前可能尚不理解为什么该综合征在老年人中比年轻人多见，女性比男性多见。而老年和女性的高患病率可能是探索该综合征病理和生理机制的关键环节和突破口。
多数专家不认为TAKO-Tsubo是一新现象，捷克共和国布拉格市Charles大学的Milka Klinceva 教授认为似乎这一综合征患病率在增加，而实际上更可能的实际情况是因为？在为ST抬高的心肌梗死的患者日益广泛的常规接受冠状动脉造影检查，有更多机会发现和识别TAKO-tsubo。
临床上诊断TAKO-tsubo 可能仍有一定的困难。Mayo Clinic的Kevin Bybee教授介绍了他们建议使用的诊断系统（Ann Inten Med .2004；141：858～865）。其诊断标准如下：
1．新发现的心电图异常——ST段抬高或T波倒置
2．冠状动脉造影没有冠状动脉闭塞性病变
3．一过性可逆左心室不运动或者运动减弱
4．五心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤
5．Mayo的指南与标准总是体有争议与评论。
德国Mannheim大学医院的Daruish Haghi教授指出，根据Mayo标准，室壁运动异常（Wall motion abnormality,WMA）应累积单一冠状动脉供血范围之外的心肌。但在进行左心室造影时，常常不可能鉴别TAKO-tsubo导致的WMA和急性MT时见到的WMA。因此其他影象技术，如超生活核磁共振可能对鉴别诊断是必要的，已有研究表明，这些技术总是可以真正区别TAKO-Tsubo和急性MT导致的WMA。并且，根据Mayo标准，冠状动脉造影发现有闭塞的冠状动脉会排除TAKO-Tsubo诊断，而患有TAKO-Tsubo的老年人常常同时存在与此综合征无关的冠状动脉闭塞性病变。诊断的困难还在于临床上存在局部型TAKO-Tsubo。Mansencal教授的研究发现，1例患者左心室壁的基底和中段都不运动，而心尖部代偿性收缩增强；而在另1例患者仅有左心室中段局限不收缩。他强调，临床上存在着不同类型的TAKO-Tsubo，应注意避免误漏诊。
误诊TAKO-Tsubo可能导致错误治疗，引致严重后果。例如，TAKO-Tsubo被误诊为急性MI，可能接受溶栓治疗，可能导致严重出血，甚至死亡。患者还可能终生接受防止冠心病的多种药物，造成医疗资源的严重浪费。
当TAKO-Tsubo患者存在左心室流出道梗阻时，使用压性变力药物可能有严重不良作用。实际上变力药物会加重这种梗阻，可能促使休克发生。
鉴别TAKO-Tsubo与急性MI迫切需要能提供单一可靠诊断线索的简易检测手段。
在今年的学术会议论文摘要中提示可能形成目前可能的诊断标准。
在Haghi 等报告的34例TAKO-Tsubo患者中，9例（26%）有右心室室壁运动异常。基于这一发现，双侧心室的球形变，可能对诊断TAKO-Tsubo提供更有意义的依据，因为单一左心室球形变也见于急性MI。
在另一项核医学研究中，Radke 发现灌注和葡萄糖代谢缺损和心尖部（“典型性”）和心室中段（“非典型性”）TAKO-Tsubo的WMA的鉴别明确相关。Radke认为，既然相当大比例的患者有心室中段的WMA，“心尖部球性变综合征”的命名，不再适宜。
Tako-tsubo的治疗通常为建议性的，缺乏明确的证据。如果患者在诊断时无症状，则无需特殊治疗。如果患者存在明显症状，应进行治疗，主要措施是对症和支持性疗法，包括吸氧，使用**和利尿剂。如果患者的血液动力学失代偿和不稳定，可能需要使用升压药物和主动脉内球囊泵（IABP）。有些患者动力型左心室流出道梗阻，则需要经静脉补给液体和使用B阻断剂。
TAKO-Tsubo的确切病因尚在研究之中，但大多数研究着一致认为，血中儿茶酚胺过渡升高激发心肌功能障碍是主要机制。确实在突然情感应激后发生的左心室功能不全的19例患者发现他们的血浆儿茶酚胺水平和与应激相关的神经肽类水平明显超出生理上限，甚至高出急性MT患者这些物质血浆水平之数倍（N Eng J Med 2005;352:539—48）。
Haghi指出，并非所有研究都发现有血浆儿茶酚胺水平增高，这一事实不能消弱应激假说。众所周知，儿茶酚胺的半衰期非常短。进一步的证据来自Tako—Tsubo心肌病和儿茶酚胺产生的肿瘤（嗜铬细胞瘤）患者的心肌功能障碍完全相同。并且，基础医学研究发现，左心室的心尖部和心底部心肌内的肾上腺素能受体密度和组织儿茶酚胺水平不同，这可能解释心尖部球形变对独特的局部区域性变异。
其他的假说包括多支冠状动脉血管痉挛微血管功能障碍，左心室流出道一过性梗阻和心肌炎。女性患病率高的可能原固是对应及相关的心肌功能障碍在女性的生物敏感性高于男性。
Santarell教授提出，性激素可能对交感神经轴和冠状动脉的血管反应性具有重要影响，从而使女性更容易发生交感神经介导的心肌顿抑。另一可能的解释是女性绝经后，内皮功能对雌激素水平降低的反应发生改变。Haghi指出，动物研究已显示，雌激素可调控心肌对儿茶酚胺的反应。因此可推测，老龄女性的特殊雌激素水平有可能促使他们更容易发生Tako-tsubo,y一旦Tako-tsubo患者从急性事件存活下来，左心室功能通过迅速恢复正常，患者远期预后非常好，但确有一些患者死亡。
Rake教授分析了35例患者的预后，大约住院死亡率为9%，但主要并非死于Tako-tsubo相关的心脏衰竭，而常死于患者的基础病症（感染中毒性休克）。Rake教授还发现，大约5%的患者在2年内再次发生Tako-tsubo。这点很重要，应告知患者和家属，注意避免应激的因素，并且一旦出现同样症状时，及早就医。
日本Hikaru Sato教授26年前十分形象的描述了 Tako-tsubo综合征，引起了本土和欧美学者的高度关注，不但在日本，而且在欧美国家发现的病例逐渐增多，也引发了广泛的研究兴趣。目前比较公认的观点是：应激导致交感兴奋和血浆儿茶酚胺水平过渡升高，引起心肌运动障碍（WMA）。

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b****6

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