病历交流－－两例剖腹产孕妇硬膜外麻醉后惊厥

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　　我在最近两月工作中接连发生两例术中孕妇硬膜外麻醉后惊厥现象，发生时病人出现惊厥＼抽搐，无明显前驱表现．第一例发生在出孩子后一段时间（印象中），平静状态下，突然抽搐，持续不到一分钟；第二例发生在病人平卧给药后８分钟左右，病人有头部症状后马上出现抽搐，持续不到半分钟；均未采取特殊处理．病人术前用药情况须查病历．因当时未觉得是麻醉的原因，所以我未详细记录当时麻醉情况．
　　今日看到一篇文章，希望毒麻药中毒相关问题引起大家注意．

原文如下  

硬膜外麻醉发生惊厥、癫痫、癔症的鉴别与处理2007年01月20日 星期六 01:25 P.M.摘要  目的  探讨丙泊酚用于硬膜外麻醉中患者突发抽搐、惊厥、双目凝视、牙关紧闭、意识消失等急症时的可行性。方法 我们收集了10例有这些典型症状的病例，所有患者使用局麻药均为2%利多卡因，不加肾上腺素，穿刺顺利，硬膜外导管置入深度为3.5cm，注入麻药前回抽均无血液。发作时处理为立刻面罩给氧，静脉推注丙泊酚（1mg/kg）。结果 所有患者使用丙泊酚后症状消失，收到良好的效果。结论 对于硬膜外麻醉中突发惊厥、癫痫、癔症等急症时，一时分不清原因，可立刻面罩给氧，同时静脉推注丙泊酚是安全有效的方法。

关键词   硬膜外麻醉；惊厥；癫痫；癔症；丙泊酚

我们在进行硬膜外麻醉时，会遇到患者突发烦躁、四肢震颤、抽搐、惊厥、双目凝视、牙关紧闭、呼之不应、意识消失等症状。麻醉中发生这种情况，需要进行紧急处理，现将我院近五年来十例病例作个总结。
1.1 一般资料：本组中男性4例，女性6例，年龄15-52岁，ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级，所用局麻药均为2%利多卡因，局麻药均不加肾上腺素，麻醉前用药为鲁米那0.1mg，阿托品0.5mg，麻醉穿刺顺利，硬膜外导管置入深度为3.5cm，注入麻药前回抽均无血液。其中3例局麻药中毒发生惊厥为A组，另3例癫痫发作为B组，其余四例癔症为C组。
1.2  临床表现：A组三例患者注药5ml，5分钟后无麻醉平面2例，麻醉平面窄1例，血压均略有上升，再次给予8-10ml麻药后不久发生抽搐惊厥，呼之不应。B组三例患者注药5ml，5分钟后2例有麻醉平面，血压正常，随后突发神志不清、牙关紧闭、两眼上翻、全身肌肉强直，另1例突发口角、眼睑、手指和面部抽搐，随后神志不清。C组四例患者共计注入13-16ml麻药后，麻醉效果好，生命体征平稳，在手术进行中突发肌张力高、双眼紧闭、呼之不应。
1.3  治疗及结果：A组均立刻面罩给氧，同时静脉推注丙泊酚（1mg/kg）后缓解，平均13分钟后清醒。术毕拔管其前端有3cm左右凝血堵塞2例，另1例抽搐后回抽有血；B组均立刻面罩给氧，同时静脉推注丙泊酚（1mg/kg）后解除上述症状，平均12分钟后清醒，术毕拔管导管前端都无凝血。查脑电图2例患者有癫痫样弥漫性波，附有间歇发作的棘波，另1例头颅CT示有个3×2cm脑膜瘤。追问病史知有2例患者以前有癫痫发作史；C组其中1例在面罩给氧时突然睁开双眼，自行恢复正常。另2例给予暗示治疗（语言，10%葡萄糖酸钙静脉漫注）后缓解。只有1例因四肢抽动，大声呼喊给予丙泊酚（1mg/kg）后缓解，15分钟后清醒，术毕拔管前端无凝血。追问病史知此4例患者以前都有癔症的发作史。
                                            
讨论：  局麻药引起的惊厥是由于麻药误入硬膜外腔血管发生的毒性反应。多数患者在注入试验剂量后有不同程度中毒表现，如：头晕、烦躁、耳鸣、或一过性意识消失。多数麻醉效果差或无效果、拔出导管前端有凝血堵塞、或中毒后回抽有血，这与文献报道相一致[1]。局麻药引起惊厥多为全身性强直阵挛性惊厥，由于肌肉不协调的痉挛而造成的呼吸困难，严重时危及生命，因而如何防范其发生非常重要。首先应用局麻药安全剂量，勿过量使用；第二：防止局麻药误注入血管内，必须回抽；第三：警惕毒性反应的前驱症状，如多语、肌肉抽动等，应停止给药；第四：术前用苯二氮卓类药。据实验表明，**剂量仅达0.1mg/kg时就能提高惊厥阈[2]。一旦发生惊厥必须紧急处理，包括保护好病人，面罩给氧，给予丙泊酚1mg/kg，辅助呼吸。文献报道多使用**或硫喷妥钠，但是**静脉推注血管**性大，起效较慢，有时需大剂量（20mg） 才起效，随后嗜睡时间长。同时，由于局麻药在血液内迅速稀释和分布，一次惊厥持续时间多不超过2分钟，而硫喷妥钠需要临时稀释，紧急处理时不实用，丙泊酚则使用方便，起效迅速，作用时间短，苏醒较快，可首选使用。
癫痫主要特征变化为：脑内一个局限区域许多神经元猝然同步激活50-100ms，而后抑制，在脑电图上出现一个高波幅负相棘放电，后面路一个慢波[3]。癫痫发作时，多伴有意识消失、牙关紧闭、两眼上翻、大小便失禁、历时较短（20秒-3分钟）、失神时瞳孔散大、对光反射消失。癫痫患者术前多数有发作史，麻醉医生术前要多和患者及家属沟通，了解详细病史。同时，须注意到癫痫分为原发性和继发性，前者原因不明，多发生在青少年，后者常断发于脑外伤以及脑部肿瘤，颅内感染等疾病。癫痫术中发作的紧急处理和局麻药引起惊厥相似：面罩给氧，静脉推注丙泊酚。术前明确有癫痫病史的患者，术中使用咪唑安定（0.1mg/kg），可减少其发作。
癔症是一类由重大生活事件，强烈内心冲突或情感体验，暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍[4]。癔症神志通常不丧失，大多无咬舌，无大小便失禁，发作时瞳孔对光反射不消失，持续时间较长（几分钟-几小时），经过他人抚慰或暗示后终止。癔症的躯体症状表现常不符合解剖和生理规律，其表现都是功能性的，缺乏器质性病变基础。精神因素往往是癔症发作的直接诱因，与人们性格特征,遗传及躯体因素都有关系，尤其是文化素质低的中青年女性多见，因此，麻醉医生在术前做好病人心理工作，这是预防癔症发作的关键环节[5]。癔症发作处理包括精神疗法和暗示治疗，只有癔症躯体障碍比较明显时，才考虑使用药物治疗，首先也是丙泊酚。
总之，对于硬膜外麻醉中患者突发惊厥、癫痫、癔症等急症时，一时分不清原因时，可考虑立刻面罩给氧，静脉推注少量丙泊酚（1mg/kg），辅助呼吸，是比较安全有效的处理方法，同时注意维持循环的稳定。
                          


参 考 文 献
1：刘兴奎，余志豪，王钊，等. 连续硬膜外麻醉发生中毒惊厥原因及处理. 遵义医学院学报，2000；23 （4337
2：庄心良，曾因明，陈伯銮，主编. 现代麻醉学. 第三版. 北京：人民卫生出版社，2003，628
3：陈灏珠，主编. 实用内科学. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2001，2464
4：陈灏珠，主编. 实用内科学. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2001，2525
5．薛纪秀，田肇隆，王克杰，等. 手术麻醉与癔病发作5例报告. 临床麻醉学杂志，2000；16 （10）：499

[ 本帖最后由 gohs 于 2007-4-17 21:02 编辑 ]

邓*

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