【讨论】腹腔镜下直肠ca根治术左侧输尿管损伤

w****y

病例资料：
患者，女性，52岁，因“发现右会阴肿块2周入院”2年前曾经本省顶级医院行腹腔镜下直肠ca根治术。（近期入本省顶级医院不建议手术治疗，建议患者化疗，患者不能接受，来我院）。入院查体：神清，精神尚可，前表淋巴未及，心肺阴性，腹平，左下腹结肠造瘘，愈合可，**已经切除，可见12厘米手术疤痕，愈合佳，右侧可及直径5厘米肿块，无压痛，活动欠佳，**指检，肿块固定。完善常规检查后本院手术

术中所见：直肠未完整切除（怀疑当时lc术未完整切除，可能类似抽芯：粘膜及肌层部分切，浆膜层未切除）肿块位于残留直肠组织中，且与子宫颈粘连明显，行残留直肠及肿块扩大切除（包括原会阴切口扩大切）＋子宫切除术＋骶前皮管引流术。
术后恢复：
第一天：尿量1400，骶前皮管引流1600
第二天：各引流量与前相当（期间行导尿管牵引未见骶前引流减少）
第三天：行膀胱镜检查，见膀胱完整，上行左侧输尿管2厘米进管不顺利。
遂开腹再次手术：
术中见：左侧输尿管离膀胱2厘米处离断，行输尿管膀胱再植术

目前患者处于恢复期，术后5天，3腔导尿管冲洗引流，时而不通畅，尿管引流色稍红，偶见血块，考虑仍右活动性出血，血常规hb偏低，同时偶感下腹痛痛，考虑膀胱收缩痛，骶前皮管引流量少，蛋白稍低，目前于抗炎，补液，纠正酸碱电介质紊乱，及纠正低蛋白贫血等对证支持治疗，进少量流质，结肠造瘘有少许排气，无排便。


请各位专家大夫展开讨论（各尽所言，吸取教训、洗耳恭听）
（注：本例第一次手术为市级肿瘤专家协助完成）

[ 本帖最后由 一小刀 于 2006-11-23 18:31 编辑 ]

x****j

讨论什么呢?是泌尿科还是肿瘤的进一步治疗?

a****n

1此病例没有提到术前诊断，在此我认为术前诊断应是 直肠癌复发（转移程度待定） 术后证实有子宫转移。不知肿块与旁观，输尿管是否粘连。但无论如何，也不能排除肿瘤转移到膀胱和输尿管，输尿管转移的可能性大。2没有术前尿常规报告，看是否有红细胞。3病人术后引流液较多，经膀胱镜及开腹明确输尿管断裂。我认为是术中所伤，伤后尿液漏入腹腔，引流液多。4经验总结：直肠手术一定要保护好左侧输尿光。具体方法书上写的很清楚。不可马虎大意。要吃官司的。