【讨论】发热，头痛4天

寒*

患者，女性，28岁，因发热4天入院。
4天前发热伴头痛，流涕，咽痒等症，于村卫生室输液2天好转，停药。今天又出现发热，体温38.5℃，头痛，乏力，其余没有什么感觉。来本院检查血常规示：WBC 11.2X10 9，余（—）。值班医生处理：
      1  NS          250ML
        头孢曲松  3.0
        Dxm         10mg
     2  10%GS     250ML
         丁胺      0.4
          VC        3.0
          VB6      0.2
         天冬钾镁10ml
     3 甘露醇   250ml
均静脉滴入。滴入第二瓶时我接中午班，病人家属找我说患者发热一直未退，仍然头痛，要求打退烧针（护士建议的）。我怀疑脑炎，做了简单的检查。T 38.5,P104,Bp120/70.咽部色泽红润，扁桃体不大，颈软无抵抗。心肺听诊无异常，其余病理征未作。因患者自发病到来医院就医到输入液体体温一直在38.5，故给予氨基比林2ml+大青叶2ml，im，用药后多次测量体温一直维持于38.5，嘱予湿毛巾敷头部，一未见效果，头痛亦未减轻。
后来中午处理这个病人的医生接班我就交班下班了。
下午我接班见这个病号还在输液，就看了看医嘱发现值班医生给加了药物：
      1 10%GS         500ML
         VC               3.0
        VB6               0.2
       肌苷             0.4
      ATP               40MG
      10%Kcl          10ml
    2 5%GS           250ml
      氯霉素         1.0
静脉滴入。我接班是基本药物用完了，体温依然未退，38.5左右，仍感头痛。液体已经用了1250ml，即予停止输液。自诉于家中自用APC可以退烧，而且患者拒绝留院观察，即嘱回家服用APC治疗，注意经常测量，及时就医。
第二天我上白班时病人来诊，自诉发热未退，一直维持在38.5左右，头痛时轻时重，睡眠不安。限于本院条件建议转上级医院检查，排除脑炎，心肌炎等病。病人走后一直未见消息，估计有问题。
请大家讨论：
1 该患者的可疑诊断是什么？依据是什么？
2 在本院治疗有没有不合理的地方，不见效果的原因是什么？
3 转院后应该进行什么检查项目？
4 应该怎样治疗？
5 通过本病人应该学到什么对个人行医用帮助的东西？

r****7

1. 该患者的可疑诊断是什么？依据是什么？
     诊断：上呼吸道感染（怀疑支原体感染）
     依据：女患者28岁，有上感症状，T38.5度，WBC 11.2X10 9高，经过头孢类氨基苷类治疗迁延4到5天不愈。再介绍一下什么是支原体：支原体是一类缺乏细胞壁的原核细胞型微生物，大小一般在0.3-0.5um之间，呈高度多形性，有球形、杆形、丝状、分支状等多种形态。它不同于细胞，也不同于病毒。从人体分离的16种支原体中，5种对人有致病性，即肺炎支原体、解脲支原体、人型支原体、生殖支原体及发酵支原体。支原体主要通过飞沫传播，潜伏期较长，可达2～3周才出现症状。
2.在本院治疗有没有不合理的地方，不见效果的原因是什么？
    不合理的地方就是当发现有迁延不愈的发烧病人首先要考虑会不会是支原体感染？当然怀疑脑炎但颅压不高无颈项强直，无脑膜**征时就应该考虑一下试用一下强力霉素和大环内酯类，还有，我不知道你们的医院用甘露醇干嘛？是不是头痛都要用？
     不见效的问题，是没用试用一下大环内酯类抗生素。
3. 转院后应该进行什么检查项目？
   最少查一下X胸片，在复查一下血象，IgG与IgM抗体测定因为IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。

4 、应该怎样治疗？
     试用阿奇
5、通过本病人应该学到什么对个人行医用帮助的东西？
     凡是有迁延不愈的发烧病人，又查不出其他阳性指征的试用一下大环内酯类抗生素！

[ 本帖最后由 romantic1227 于 2006-9-2 11:06 编辑 ]

l****g

检查一下看有没有副鼻窦炎或是其他五官科疾病。

幽***兰

1 该患者的可疑诊断是什么？依据是什么？
  患者应该还考虑是否病毒性感染（4天前发热伴头痛，流涕，咽痒），虽然血象偏高，但不排除病毒感染所致发热，疗程尚不够。

2 在本院治疗有没有不合理的地方，不见效果的原因是什么？
  为什么用激素？为什么用甘露醇？丁卡组配药是否复杂？

3 转院后应该进行什么检查项目？
  复查血象，大小便常规，肝肾功，药敏，X片等，必要时脑脊液等检查。

4 应该怎样治疗？
  对症支持治疗，勤于观察

5 通过本病人应该学到什么对个人行医用帮助的东西？
  思维开阔，就怕想不到。请楼主继续跟踪报道，谢谢！

扎*

我觉得这个病例有很多可以挖掘的地方，搞清楚了下面的几个问题，分析起来就没有那么复杂了：
1、患者头痛的部位及性质，持续时间
    单纯一个头痛，太过笼统。头痛可以分为血管性头痛、神经性头痛、偏头痛、丛集性头痛等，引起头痛的原因也很多：高血压特性头痛，感冒性头痛，鼻窦炎性头痛，颅内压增高性头痛等等，如果仔细询问病史，或许能有个大概的方向。
2、头痛的伴随症状
患者是否伴有恶心、呕吐？有无头晕、耳鸣？患者血压情况如何？有无贫血？有无心慌胸闷？睡眠情况如何？
3、与头痛相关因素
诱发、加重的因素？症状能否自己减轻？既往有无类似发作史？
4、患者血偏像高，有无分类？是中性高还是淋巴高？
       我自己也是一名基层医生，深感基层医生的不易，条件简陋，没有精密的辅助检查，所以很多疾病的诊断无从谈起，大多数情况下只能是对症处理。要想立住脚，除了会问诊个，还必须具有扎实、过硬的视、触、叩、听的基本功，只有这样，业务才能有所提高，所写出的病例才是高质量的病例，这样的病例讨论才会让人有所收获，否则就只能真的是猜测，而不是病例分析了。
      鉴于病史不太完整，不敢随便妄加评论。
当然，这些说起来容易，做起来困难，在平时的工作中，我自己也做得不怎么样。
      没有别的意思，只是希望全科版的帖能更精彩些！
      不对的地方多多批评。

[ 本帖最后由 扎西 于 2006-9-2 13:05 编辑 ]

葫**世

太不应该了,一直是打抗生素,为何不试下抗病毒治疗,必要时加用大环内酯药,效果更好,这是我们做医生的误区,一开始就用抗生素,不好.

寒*

我也怀疑是病毒性感染，因为初步诊断就是上呼吸道感染，而上感都与病毒有关，发病后可能会合并细菌感染。这种感染应该禁用激素，激素只能使感染扩散，延长疗程。多数用药当时可以收到退热效果——这个就没有退热。可能如2楼所说存在支原体感染，应用大环内酯类应该效果较好。
     这个病人是我的同事处理的，具体用药也没法说，我觉得用的也不很合理，不过能量一组我们这儿都这么用，习惯所致，可能会影响效果的。
      应用甘露醇可能是怀疑脑炎引起头痛吧。我怀疑还是与发热有关。患者自诉就是退热的时候就没有头痛了。
    根据现有症状不像是五官科的疾病，所以也没做相关检查。
     另外考虑一下心律104是什么原因呢，没有心慌等感觉，节律规整，无杂音。
    感谢楼上几位探讨，开阔了我的思路。

w*h

可疑诊断  1 军团菌？2 支原体感染？
    军团病是一种急性呼吸道感染疾病，临床上分为两种类型：一种叫军团菌肺炎，表现为发热、咳嗽和肺部炎症，可以致命；另一种叫庞蒂亚克热，病情较轻，仅表现为发热，头痛和肌痛等，无肺部炎症。

军团病一年四季都可能出现，但以夏秋季较为多见。它的潜伏期约2~10天，起病急骤。发病之初，患者常出现发热、厌食、头痛、全身不适、肌肉酸痛等症状。

军团病的早期确诊难度较大。这是因为确诊需要对患者痰液做细菌培养，或对患者尿样中的抗原进行检测，而普通医院一般不具备这些能力。再者，军团病的主要症状是  头痛、高烧不退等，与其他病原体引起的一般性肺炎非常相似，容易造成误诊。
因为诊断就没有清楚  何以谈治疗呢？？？？？？
  
不过上面的用药方法不赞成   不合理吧？？？？？

[ 本帖最后由 wrh 于 2006-9-2 14:48 编辑 ]

z****1

为什么用甘露醇，不明白？
治疗方：5%GNS 250ML
               阿齐    0.5
               DEX     10MG
             5%GNS  250ML
               病毒唑  1.0
                VC        2.0
               VB6        0.2
             5%  GS   250ML
               清开灵  40ML

丹*

1.该患者的可疑诊断是什么？依据是什么？
    我的初步诊断：1.上呼吸道感染。
                               2.病毒性脑炎待诊？
                               3.病毒性心肌炎待诊？
           上感的依据是 ； 发热伴头痛，流涕，咽痒。体温38.5℃，头痛，乏力。血常规示：WBC 11.2X10 9。我认为是病毒 细菌的混合感染，也有可能是支原体，衣原体感染。
            病毒性脑炎待诊？；该患者头痛一直存在。发热未退，一直维持在38.5左右。
             病毒性心肌炎待诊？；体温38.5℃，头痛，乏力。心律104次每分。
2 .本院治疗有没有不合理的地方，不见效果的原因是什么？
  每个人都用自己的用药习惯，不好说合不合理。就该患者而言，值班医生也是按上感治的
  但是为什么没用抗病毒的药呢？？
  值班医生如果考虑不排除脑炎的话用甘露醇是可以理解的。
  为何不见效呢？？原因；1.没抗病毒药。2.有可能用激素扩大了炎症的感染。3.可口服安瑞克，或物理降温。
  楼主问心律104的原因？可能是1.发热本身可引起心律加快。2..病毒性心肌炎的可能。
3 转院后应该进行什么检查项目？
  复查血常规，胸片，肝功，脑电图，心肌酶，必要时可做穿刺。
4 应该怎样治疗？
就楼主体到的已知体征。我的治疗如下；
                                          1.消炎痛片25mg   每日三次口服
                                           尼美舒粒颗粒2袋 每日二次口服
                                          2. 0.9NS 250ml
                                             阿齐针0.5
                                             病毒唑0.5
                                              VB6100mg
                                                             静滴
                                             5%GS 250ml
                                              清开灵针40ml
                                                               静滴
                                              5%GS 300ml
                                               丁卡针0.4
                                                VC 针2.0
                                                 病毒唑针0.5
                                                               静滴
5.过本病人应该学到什么对个人行医用帮助的东西？
   继续学习基础知识，掌握多发病，常见病的诊治，和基本药物的应用。对我们基层的医生很重要的。

s****3

地米已经用到了10mg，既然不能退热，我的办法是进行物理降温，酒精擦浴，如果体温还不降，可考虑加用冬眠灵（不主张一定用）。体温一定能降的，不能就转院。能降的话，问一下，头痛是否减轻，如果轻了，可能患者会在5天内，自然降温，一周后将会好转。如果头痛不轻，要考虑是否有脑炎这类的病，不过，现在这种病不太多见，怀疑是可以的，不一定有。
关于心律104，可能是发热有关，28岁，有心肌炎的话，早就有了，不会是现在，其它的心脏病，可以排除
关于抗病毒的药，用不用都可以，不会对病人的体温有作用的，个人观点。
由此考虑，病人还是一个上呼吸道感染，可能性是90%
基层主要是怕耽误病人，不敢冒险，所以，上一级的医院就会显得更有水平，不过，转院是对的，咱们庙小，别留大神（大病）

[ 本帖最后由 scfy1123 于 2006-9-2 08:42 编辑 ]

z****3

原帖由 romantic1227 于 2006-9-2 10:43 发表
1. 该患者的可疑诊断是什么？依据是什么？
     诊断：上呼吸道感染（怀疑支原体感染）
     依据：女患者28岁，有上感症状，T38.5度，WBC 11.2X10 9高，经过头孢类氨基苷类治疗迁延4到5天不愈。再介绍一下什 ...

支持你!你真棒!

北****生

为什么不用来比林？？？？？？？？？？？

f***i

原帖由 北方赤脚医生 于 2006-9-2 20:43 发表
为什么不用来比林？？？？？？？？？？？

退烧只能维持最长2小时.如果原发并没有在有效的控制之下的话

马*斌

1 该患者的可疑诊断是什么？依据是什么？
   可疑诊断:病毒,细菌性上感.依据:4天前发热伴头痛，流涕，咽痒等症，于村卫生室输液2天好转，停药。今天又出现发热，体温38.5℃，头痛，乏力，其余没有什么感觉。来本院检查血常规示：WBC 11.2X10 9
2 在本院治疗有没有不合理的地方，不见效果的原因是什么？
     甘露醇没必要用,抗病毒药应该用上.可以用病毒唑与炎琥宁合用.
   3 转院后应该进行什么检查项目？
      复查血象，大小便常规，肝肾功，药敏，X片等，必要时脑脊液等检查。
   4治疗:   NS                         250
                 头孢曲松              4g      
                  DEX                       5mg
                5%GS                     250
                病毒唑                   0.6
                 Vc                          2.0
                 VB6                        0.3
                5%GS                     250
                 炎琥宁　　　　320mg
个人愚见，望大家不吝赐教！！！！！！！！！！！

风**我

原帖由 丹凡 于 2006-9-2 17:51 发表
1.该患者的可疑诊断是什么？依据是什么？
    我的初步诊断：1.上呼吸道感染。
                               2.病毒性脑炎待诊？
                               3.病毒性心肌炎待诊？
           上感 ...

楼主先用消开灵，后用丁卡，如果这样用的话，在输液器的过滤网上会有黑色的沉淀物，我个人认为有点不妥。