【即时求助】急！急！急！这是咋回事？

g****7

患者男性，78岁，因“大便带血半年”就诊。查体：T 36.6度，R 21次/分，P 80次/分，
BP 130/80mmHg,心肺无病理征，腹 平、软，无压痛，**无脓肿及脓性分泌物，无肛裂、脱肛或瘘管，直肠指检于胸膝臣位9~12点，扪及约3*6平方厘米大小包块，质硬、触痛，呈菜花状，指套染血，肠示无异常，病检示直肠绒毛状腺瘤，术前准备后行Miles式手术，病检示直肠高分化腺癌，两断端无残留，术后造瘘肠管排出气体，随后第二天起腹胀，血K+正常，经胃肠减压，肛管排气等无缓解，腹透示肠梗阻，考虑粘连或内疝可能。再次探查，见空回肠肿胀，回首部及升结肠无异常，横结肠肿胀明显以近脾曲为重，结肠脾曲内扪及数枚硬质粪块，予扩大造瘘口后肠减压的关腹。现术后第二天再出现腹胀、肠鸣音弱，予中西药治疗及理疗均无缓解。
      求助：1.腹胀是否因肠功能紊乱或麻痹所致？
                 2.有无可行方法缓解？
                 3.下步该注意或如何处治？

z***t

楼主的病历简洁明了，下面谈谈我的看法，希望大家共同探讨，共同切磋，欢迎大家来帖！！:handshake
从楼主的病历
       1）大便带血半年。————主诉
       2）专科情况：**无脓肿及脓性分泌物，无肛裂、脱肛或瘘管，直肠指检于胸膝臣位9~12点，扪及约3*6平方厘米大小包块，质硬、触痛，呈菜花状，指套染血。
       3）辅检：病检示直肠绒毛状腺瘤
诊断为直肠癌问题不大
问题是术后出现腹胀，腹透示肠梗阻，考虑粘连或内疝可能。于是予扩大造瘘口后肠减压的关腹。现术后第二天再出现腹胀、肠鸣音弱。可是为啥又出现腹胀。
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之所以把病历再反复理一边，是因为我觉得很有可能是     Ogilive综合症！！！！！！！！
肛肠科腹胀的常见原因：
1）老年患者身体素质相当较弱。
2）电解质紊乱。如低k等
3）代谢性酸中毒的可能
4）肠功能紊乱或麻痹所致   
所以建议楼主能否继续提供一下完整病历，以让大家了解1）该患者既往病史   是否肝肾功能如何，是否有高血压等病史。
2）手术前的准备   如；术前灌肠及术前灌肠是否顺利，术前检查。包括了1）中的肝肾功能还有电解质等。当时的肠道情况（至少有腹透情况）等
3）手术的经过   
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腹胀的原因楼主要一项项排除，下面我重点谈谈Ogilive综合症，因为临床中还没有引起足够的重视：
Ogilive综合症也称为急性结肠假性梗阻，是指临床上有急性结肠梗阻的症状和体征，但无结肠病变的症候群。其发病机制不明，常继发生于全身性严重疾病，早期诊断早期治疗最为重要！
Ogilive综合症的临床表现是以进行性腹胀伴下腹痉挛性疼痛，**停止排便排气，肠鸣音减弱，结肠充气以盲肠，升结肠及横结肠为主，腹部平片少数可见液平。Ogilive综合症是一种一过性，可逆性疾病，如果没有并发症，只要治疗正确，一般7-10天就能缓解。本病常既发于多种全身性疾病，较大的手术创伤及盆腔及肠腔手术，往往导致低氧血症。
于“手术探查，见空回肠肿胀，回首部及升结肠无异常，横结肠肿胀明显以近脾曲为重，结肠脾曲内扪及数枚硬质粪块，予扩大造瘘口后肠减压的关腹”
基于此，还是考虑Ogilive综合症可能性大。:victory:
————————————————————————————————下面回答下面两个问题，
建议楼主考虑是否存在上述情况，Ogilive综合症治疗方法有手术及非手术治疗。
我强烈推荐一种方法：大肠灌洗水疗法。
毕竟是老年男性，要考虑反复手术是否耐受？
   该病历很典型，强烈建议波仔设为高亮，让大家来讨论！！！！！！！！！！！:handshake
    欢迎大家来帖！！希望大家共同探讨，共同切磋，共同进步！也希望楼主继续再接再厉提供病历进展，谢谢！！！:handshake

[ 本帖最后由 zengt 于 2006-8-30 13:18 编辑 ]

h****w

1.78岁的病人胃肠道功能本身比较差，又经历了两次麻醉和大手术，功能恢复肯定比慢。
2.第二次手术肠减压解除了粪块梗阻，排除了其它机械性和血运性梗阻因素，则应该考虑1。
3.目前肯定是禁食和进行持续胃肠减压的，下一步应该是促进胃肠道功能恢复，方法比较多，建议经造瘘口灌肠，还有一个方法是口服一些红霉素，可促进肠蠕动，有效而作用比较温和。

t****2

同意1、2楼意见！
再补充一点，我的体会哈！肠道病人术后使用如斯帕丰等解痉药，术后也会出现类似情况，不晓得楼主使用类似药物没有？

w****6

非常同意2楼见解，另补充我的看法：
1）游离降结肠，腹膜后神经受损或水肿影响肠道迷走神经功能；
2）不知第1次和第2次手术时间间隔，及目前保守治疗时间；
3）石蜡油胃管注入，甘露醇静滴，经造瘘口灌肠；注意蛋白，水，电解质的稳定，加以理疗，观察腹部体征等；试试看！
以上仅代表个人观点。望楼主介绍病情进展情况！谢了。

h****w

原帖由 wenjiuhui2006 于 2006-8-30 22:20 发表
非常同意2楼见解，另补充我的看法：
1）游离降结肠，腹膜后神经受损或水肿影响肠道迷走神经功能；
2）不知第1次和第2次手术时间间隔，及目前保守治疗时间；
3）石蜡油胃管注入，甘露醇静滴，经造瘘口灌肠；注意 ...

对第3点有点异议，一旦梗阻未解除，经胃管或口服强导泻剂（石蜡油等）会有危险的，慎重！！

g****7

回复1#：
   患者既往体健，肝肾功术前检查正常，有高血压病史，但规律降压，手术miles式顺利完成，且第一次术后曾排气数次，术中左后腹膜解剖不多，术后未使用解痉药，现第二次术后已近四天，仍腹胀，全胃肠外营养，予造瘘口温盐水灌肠，血K及白蛋的异常，积极纠正，但出现心律失常及心衰表现。

           另问此是否算正常术后并发症？
              
         楼上提供方法现均已施行两天，但仍未见效，家属着急！我们更急！

z***t

可以看出楼主的为患者着想的着急心情！今天上夜班才回，不好意思耽搁了！我想谈谈我的看法：
     （一）血K及白蛋的异常，可否说明具体数值？至于出现心律失常及心衰表现，我想说几点1）k异常可以引起心律失常，而心律失常又是心衰的重要诱因！所以严格的说，如果能排除别的因素，就可以按并发症解释，毕竟临床有一元论的观点。2）毕竟是老年男性患者，经过两次大的手术，要考虑患者的耐受力！而这期间维持患者的体内平衡显得尤为重要了！所以出现电解质的异常及时纠正，还要注意防止水及电解质紊乱的发生！否则，很容易加重心律失常及心衰！！！！
    （二）白蛋白异常容易引起感染！感染及心律失常是心衰的主要的两诱因，需注意！！
    （三）楼主说仍未见效，是指哪方面？腹胀？还是指出现了心律失常及心衰！！！！！腹胀是否好转？
      （四）我觉得目前一是继续禁食和进行持续胃肠减压的，二是予抗感染治疗，三是积极纠正 心律失常及心衰，而还要顾及水及电解质的平衡！
       我的心情和你也一样着急！我还是先去吃饭了，刚没顾上午饭。说的也匆忙，不是很系统！！盼继续提供病情进展，谢谢！！
      希望大家继续讨论，出谋划策，贡献自己的一份力量！！！！

[ 本帖最后由 zengt 于 2006-8-31 22:10 编辑 ]

g****7

现血K及白蛋白异常已纠正，但心律失常未纠正，为室性早博，腹胀无任何缓解。

z***t

原帖由 gong007 于 2006-8-31 18:46 发表
现血K及白蛋白异常已纠正，但心律失常未纠正，为室性早博，腹胀无任何缓解。

很高兴听到病人情况，心律失常未纠正，为室性早博，我想问的是（1）心衰情况呢？？？是否已经纠正！！:(在现有的情况下维持患者的水及电解质平衡是很重要的，这也就是我为啥在你第一个帖子说了k正常情况下仍要问的原因，结果是后来出现了异常！！对于一个重症患者，高难度的治疗搞不上去不一定会怪你，可是如果因为基础治疗没有达到，出现问题那就很有问题了！！！！即使现在血K及白蛋白异常已纠正，还是要注意！！
                         （2）心律失常未纠正，为室性早博，其实纠正单纯性室性早博还是容易的，问题是现在心衰情况还没有介绍？希望回复！
                       （3）腹胀情况不一定要着急！现在患者的情况还是很严重的，腹胀在短期解决不一定会达到，一般按上个帖子一两个星期才好转，这是我在临床遇到的情况。但是，如果患者腹胀加重，那就要注意了！！
     盼病情进展。希望大家继续讨论，出谋划策，贡献自己的一份力量！！！！:handshake

[ 本帖最后由 zengt 于 2006-8-31 22:10 编辑 ]

l****0

同意2楼的说法。偶两年前也碰到一例类似病例，经过反复禁食，胃肠减压，灌肠及防止电解质失衡等处理，2周后腹胀完全缓解出院。