【即时求助】疑难病例

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我科现有一老年患者，因肺心病、呼吸衰竭、肺部感染入院。体温正常，血压不高，呼吸32~35次每分，消瘦体质，口唇发绀，双肺可闻及干湿啰音，心律96次/分，律齐，P2亢进。腹部无压痛，肝脾不大，双下肢有中度压限性浮肿，并伴有轻度躁动不安。入院后查血常规示中性比值81.6％，总数正常；血气分析示氧分压58.6，CO2分压54.4，PH7.432；肝功能正常；电解质示低钠血症；血糖10.71mmol/l，后排除DM可能；ECG示肺心病改变；胸片提示心脏扩大，肺部渗出性病变（床旁检查，片质欠佳）；痰涂片及咽拭子均见真菌生长，痰培养未检出细菌；余各项检查无明显异常。入院后给予以下治疗：头孢噻坞3.0BID，氟康唑100ML BID×3,氨溴索30ML BID,舒弗美0.2BID，可比特雾化吸入，硝酸甘油10mg＋多巴胺20mg＋5%GNS250静滴 QD，氨茶碱0.125＋**1.5＋5%GNS250静滴，口服维康、ATP等治疗，患者肺部啰音减少，血气分析示缺氧有所改善，气促减轻，但出现ALT急剧升高达1029.5U/L，复查亦为1015.3U/L，提示肝功能明显损伤。特请教出现此种情况之可能原因，望各位高手给予指教。

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-7-29 21:30 编辑 ]

x****4

是不是我的问题太可笑了啊？大家发表下意见帮我开阔下思路好吗？谢谢！

冰**舰

主要考虑抗生素引起的肝功能损害，应减少抗生素对肝的破坏，然后应用护肝药物

邀**松

建议楼主提供患者的年龄，体重，患者患者入院时肝功能正常，肝功能异常和氟康唑应用上的时间关系，我观点应该重点考虑氟康唑的副作用。


【用法用量】静脉滴注，每100ml(0.2g)滴注时间为30—60分钟。
       成人：(1)播散性念珠菌病：首次剂量0.4g，以后一次0.2g，一日1次，持续4周，症状缓解后至少持续2周。
    (2)食道念珠菌病：首次剂量0.2g，以后一次0.1g，一日1次，持续3周，症状缓解后至少持续2周。根据治疗反应，也可加大剂量至一次0.4g，一日1次。
    (3)口咽部念珠菌病：首次剂量0.2g，以后一次0.1g，一日1次，疗程至少2周。
    (4)念珠菌外阴**炎：单剂量，0.15g。
     (5)隐球菌脑膜炎 一次0.4g，一日1次，直至病情明显好转，然后一次0.2-0.4g，一日1次，用至脑脊液病毒培养转阴后至少10—12周。或：一次0.4g，一日2次，持续2天，然后一次0.4g，一日1次，疗程同前述。
     肾功能不全者，若只需给药1次，不用调节剂量；需多次给药时，第一及第二日应给常规剂量，此后应按肌酐清除率来调节给药剂量，如下表所述：
肌酐清除率 剂量
>50  常规剂量
11～50  常规剂量的一半
进行常规透析的病人 每次透析后给药1次
    小儿：治疗方案尚未建立。有资料报道起始剂量按体重一日3—6mg/kg，一日1次，治疗少数出生2周至14岁的小儿患者，结果是安全的。
【不良反应】
    1.常见消化道反应，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻等。
    2.过敏反应：可表现为皮疹，偶可发生严重的剥脱性皮炎(常伴随肝功能损害)、渗出性多形红斑。
    3.肝毒性：治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严重基础疾病(如艾滋病和癌症)患者。
    4.可见头痛、头昏。
    5.某些患者，尤其有严重基础疾病(如艾滋病和癌症)患者，可能出现肾功能异常。
    6.偶可发生周围血象一过***粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病(如艾滋病和癌症)患者。
【禁忌】对本品或其他吡咯类药物有过敏史者禁用。
【注意事项】
    1．本品与其他砒咯类药物可发生交叉过敏反应，因此对任何—种砒咯类药物过敏者禁用本品。  
    2．由于本品主要自肾排出，因此治疗中需定期检查肾功能。用于肾功能减退患者需减量应用。
    3．本品目前在免疫缺陷者中的长期预防用药，己导致念珠菌属等对氟康唑等砒咯类抗真菌药耐药性的增加，故需掌握指征，避免无指征预防用药。
    4．治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状。因此用本品治疗开始前和治疗中均应定期检查肝功能，如肝功能出现持续异常，或肝毒性临床症状时均需立即停用本品。
    5.木品与肝毒性药物合用、需服本品两周以上成接受多倍于常用剂量的本品时，可使肝毒性的发生率增高，需严密观察，在治疗前和治疗期间每两周进行一次肝功能检查。
    6．本品应用疗程应视感染部位及个体治疗反应而定。 一般治疗作应持续至真菌感染的临床表现及实验室检查指标显示真菌感染消失为止。隐球菌脑膜炎或反复发作口咽部念珠菌病的艾滋病患者需用本品长期维持治疗以防止复发。
    7．接受骨髓移植者，如严重粘细胞减少已先期发生，则应预防性使用本品，直至中性粒细胞计数上升至1×109/L以上后7天。
    8.肾功能损害者，可按前述方案调整用药剂量(见[用法用量])；血液透析患者在每次透析 后可给予本品一日量，因为3小时血液透析可使本品的血约浓度降低约50％。
    9．本品静脉滴注时最大滴注速率为200mg／小时。
【药物相互作用】
    1．本品与异烟肼或利福平合用时，可使本品的浓度降低。
    2．本品与甲苯磺丁脲、氯磺丁脲和格列吡嗪等磺酰脲类降血糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升高而可能导致低血糖，因此需监测血糖，并减少磺酰脲类降血糖药的剂量。
    3．高剂量本品和环孢素合用时，可使环孢素的血药浓度升高，导致毒性反应发生的危险性增加，因此必须在监测环孢素血药浓，度并调整剂量的情况下方可谨慎应用。
    4．本品与组织噻嗪合用，可使本品的血约浓度升高。
    5．本品与茶碱合用时，茶碱血药浓度约可升高13％，可导致毒性反应，故需监测茶碱的血药浓度。
    6．本品与华法林等双香豆素类抗凝药合用时，可增强双香立案类抗凝药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故应监测凝血酶原时间并谨慎使用。
    7．本品与苯妥英钠合用时，可使本妥英钠的血药浓度升高，故需监测苯妥英钠的血药浓度。
    8．本品与**等短效苯并二氮卓类药物合用时，可引起**血药浓度明显升高，并出现精神运动作用。此作用在口服较静脉注射表现更加明显。如患者需要同时接受氟康唑和苯并二氮卓类药物治疗，应考虑减少苯并二氮卓类药物的给约剂量，并对患者进行适当的监视。
    9．本品与西沙必利同时服用可能出现心脏不良反应，包括尖端扭转型心动过速。接受氟康唑治疗的患者禁止同服西沙必利。
    10．本品与他克莫司同时服用时，可引起他克莫司血约浓度升高，可能导致肾毒性。应严密监视同时服用氟康唑和他克莫司的患者。
    11．本品每日400毫克或更高剂量与特非那丁同时服用时，可明显升高特非那丁的血浆浓度。禁止氟康唑400毫克或更高剂量与特非那丁同时服用。当氟康唑每人给约剂量低于400毫克与特非那丁同时服用时，应严密监测特非那丁的血药浓度。
    12．本品与齐多夫定同时服用时，可使后者的血约浓度升高，应监视与齐多夫定有关的不良反应的发生。
    13．本品与阿司米唑或其它通过细胞色素P-450系统代谢的药物同时服用时，可导致这些药物的血清浓度升高。在缺乏明确资料的悄况下，当与氟康唑同时服用时，应谨慎使用这些药物，并严密监视患者。
    医生应注意其他尚未研究但可能发生的药物相互作用。
　【药物过量】 曾有氟康唑用药过量的报道。一例年龄为42岁、因艾滋病病毒感染的患者，服用氟康唑8200毫克后，出现了幻觉和兴奋性偏执行为。这位患者被收住医院后48小时内病情恢复正常。
   对用药过量的患者，可只采取对症治疗(支持疗法)。
    氟康唑大部分由尿排出，强迫利尿可能增加其消除率。经血液透析治疗3小时，可使氟康唑的血浆浓度降低50%。
　【孕妇及哺乳期妇女用药】
    1.动物试验中，本品高剂量给予动物时可出现流产、死胎增多、幼年动物肋骨畸形、腭裂等变化。虽然在人类中未发现此类情况，但孕妇仍应禁用。
    2.尚无母乳中含本品浓度的数据，故哺乳期妇女慎用或服用本品时暂停哺乳。
   【儿童用药】 本品对小儿的影响缺乏充足的研究资料，虽然少数出生2周至14岁小儿患者以每日3—6mg／kg(按体重)剂量治疗未发生不良反应，但小儿仍不宜应用。

　【老年患者用药】 肾功能无减退的老年患者无须调整剂量。肾功能减退的老年患者根据肌酐清除率调整剂量(详见[用法用量])。

x****4

谢谢高手的指点。患者为73岁男性，体重为45KG。
氟康唑的肝毒性我也曾经碰见过，但是一般升高从40以下升高到300左右较常见，而且停药后很快可以恢复。此患者使用氟康唑为前3天，第五天复查的肝功能，按一般情况来讲不会出现这么高的啊。

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考虑氟康唑的副作用

邀**松

原帖由 xgy0334 于 2006-7-29 22:41 发表
谢谢高手的指点。患者为73岁男性，体重为45KG。
氟康唑的肝毒性我也曾经碰见过，但是一般升高从40以下升高到300左右较常见，而且停药后很快可以恢复。此患者使用氟康唑为前3天，第五天复查的肝功能，按一般情况来 ...

患者为高龄患者（全身器官生理性衰退），又有右心衰——体循环淤血（包括肝肾）——药物代谢多少会受影响。也不能排除患者的个体差异。而且患者的心衰呼衰有所改善的情况下出现肝功能明显异常，这个异常正好出现在氟康唑应用之后，楼主的其它药物对肝脏的影响不大，如果能排除重症肝炎，还是需要考虑氟康唑的作用。

x****4

看样子我只有从药物方面来考虑了，因为大家的意见都一致啊。已经停用了，打算下周一再次进行复查，看看是否能有改善。现在正在静滴谷胱甘肽、肌苷及口服联苯双酯，如果是氟康唑所致相信到下周一应该改善会比较明显。我原来是想求教下是不是在某个环节方面我有遗漏之处。再次谢谢大家。

清*

肺部真菌感染的病人多见于长期大剂量口服或者静脉点滴抗生素的慢性病病人，系菌群失调所致。这个病人的诊断应改为1.慢性肺原性心脏病2.呼衰Ⅱ型3.肺部真菌感染。我的意见是停用抗生素与抗真菌药物，提高病人的免疫力，纠正呼吸衰竭，减轻心脏符合，改善心肌供血，观察治疗。这样可以重建菌群，更有利于病人的恢复。如果还是大剂量的应用抗生素，病人病情应该很危险！