一个比较复杂的病例讨论,有兴趣的来~

孤**人

㈠病史摘要:
  黄某,女性,28岁,农民,与1979年8月15日入院.
  患者因为心悸气促下肢浮肿一周,畏寒发热咳嗽三天而就诊.入院前两年在劳动时便逐渐感到气促心跳,但在安静休息后便恢复,不以为意.此次入院前曾到水利工地劳动一周,劳动时心跳气促难以忍受,下午出现下肢浮肿,常咳嗽,咳出泡沫样痰.小便短少,晚上睡眠欠佳,入院前三天开始出现畏寒发热,咳嗽,痰呈黏液样,经大队医生治疗无效而入院医治.
  既往史:小孩时期患过肺结核,有关节炎史.
  入院检查:体温38.5℃.脉搏130次/分.呼吸36次/分,血压120/70mmHg,发育正常,口唇及指甲紫钳,神志清醒,颈静脉怒张,心界在第三肋间向左扩大,触诊心尖部有震颤,听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音,两肺触诊语颤轻度增强,叩诊呈浊音,两肺布满干湿性啰音,肝肿大，右肋下4cm处扪及,质韧边清,有压痛.
  辅助检查:血象:RBC3.0×10⒐/L ,Hb100g/L,WBC11×10⒐/L,N75%,L20%,M5%,血沉30mm/h,抗"O"600单位,肝功能检查:GPT60IU/L,总蛋白62.5g/L,白蛋白32g/L,球蛋白20.5g/L.心电图:左心房心肌劳损,心房颤动.X线:钡餐透视见左心房压迫食道.后前位片:左心房及右心室增大,两肺野密度增高,肺纹理增粗有散在灶状阴影.
  入院后经用青、链霉素及强心治疗,症状有所好转,但于住院第9天下午起身时突然跌倒,抽搐昏迷,经抢救无效死亡.
  ㈡病例解剖所见:
  外观:口唇指甲紫钳.
  心脏:二尖瓣明显狭窄,瓣膜轻度增厚,呈隔膜状.
  肝脏:淤血肿大.
  肺脏:切面暗红,用手挤压可见淡红色液体流出,并可见多个散在分布灰黄色的斑块状小病灶.
  脑:右大脑中动脉血栓性栓塞,右颞叶神经细胞缺血性坏死,小脑扁桃体有压痕.
  肾:淤血,每侧重200克.
  两下肢:轻度水肿.
  腹腔:黄色澄清液体300ml.
  扁桃体:增大如拇指大(慢性扁桃腺炎).
这个病例是什么疾病?诊断的依据是什么?
这个疾病是如何发生发展的?死亡的原因呢?

y****9

诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,全心衰,心功四级,心房纤颤,肺部感染(可能合并结核)

诊断的依据:1.青年女性,心悸气促下肢浮肿一周,畏寒发热咳嗽三天.
2.心前区舒张期杂音伴震颤,右心衰体征.
3.心电图:左心房心肌劳损,心房颤动.X线:钡餐透视见左心房压迫食道.后前位片:左心房及右心室增大,两肺野密度增高,肺纹理增粗有散在灶状阴影.
        该病与链球菌感染通过免疫反应造成心瓣膜损害有关.二尖瓣狭窄导致血流动力学改变,终至全心衰.
        死亡原因可能是室颤.

l****1

我觉得不能除外脑栓塞引起患者突然死亡的可能性。

l****1

另外，尸检没有提及冠状动脉情况。我想，亚急性细菌性心内膜炎的栓子脱落，也可阻塞于冠状动脉引起猝死，虽然我认为这方面的可能性较小。

欧*

我个人认为：风心二狭诊断明确，有脑栓症状，死于室颤．

孤**人

根据病史、CM、辅助检查、病理等情况，诊断如下：
急性脑栓塞
  全心衰竭
    感染性心内膜炎 二尖瓣狭窄
      肾动脉栓塞
      粟粒型肺结核
        慢性扁桃体炎
需要注意的是，该病例的时间，1979年，比较古老了。
诊断依据：
病史 肺结核史 关节炎史 两年前的病史
CM 典型心衰症状 体征 此外发热 畏寒等
辅助检查 ESR 抗O ECG X-ray等
病理
1、大脑中动脉血栓性栓塞
2、肺脏 可见多个散在分布灰黄色的斑块状小病灶
3、心脏:二尖瓣明显狭窄,瓣膜轻度增厚,呈隔膜状
病人死亡原因为急性脑栓塞
患者患有感染性心内膜炎，并发急性脑栓塞死亡
疾病发展
患者儿时患有关节炎史 ，有慢性扁桃体炎病史，表明链球菌感染史，患者有风湿性心内膜炎病史，导致瓣膜病：二尖瓣狭窄等
瓣膜病为心衰的基本病因，诱因：呼吸道感染、过度体力活动
患者两年前的那一次即是心衰发作，较轻，自行缓解。
根据辅助检查结果，患者此次尚有结核活动，亦促进、加重了心衰的发生、发展。
全心衰：左心衰继发右心衰，此病例临床表现明显
患者在使用抗生素行抗炎治疗后，症状好转。但感染性心内膜炎仍然存在，患者卧床几日、动脉血栓形成起身，患者起身活动，血栓脱落，导致大脑中动脉栓塞，患者死亡。------外科长期卧床患者应该尤为注意此点的。
此外，根据病史、症状、辅助检查、病理解剖等，比较确定患者现在又处于结核活动期，根据病理描述，估计是粟粒型。
ps：
感染性心内膜炎（自体性）并发症
1：心脏 心衰 心肌脓肿 AMI 心肌炎 化脓性心包炎等
2、动脉栓塞 可为首发症状，或在感染控制后数周至数月发生 脑 心 脾 肾 肠系膜 四肢为多见部位
3、细菌性动脉瘤
4、转移性脓肿
5、神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病等
6、肾脏 肾动脉栓塞 和肾梗死 肾脓肿等
我和别人一起讨论的结果。

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诊断:1.风湿性心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,心衰并房颤心功能不全(待分级),肺部感染
         2.急性脑栓塞
诊断依据：1.青年女性,心悸气促下肢浮肿一周,畏寒发热咳嗽三天.
                   2.有风湿疾病史,有潮湿环境工作及呼吸系统感染诱因
                   3.体检有全心衰体征
                   4.化验提示有感染和风湿活动
                   5.ECG提示有房颤(不知是否新发?),X线:钡餐透视见左心房压迫食道.后前位片:左   心房及右心室增大,两肺野密度增高,肺纹理增粗有散在灶状阴影.
疾病是如何发生发展的:链球菌感染损害心瓣膜,二尖瓣狭窄导致全心衰.潮湿环境工作及呼吸系统感染诱发急性发作,治疗过程中瓣膜血栓脱落导致急性脑栓塞(大脑中动脉血栓性栓塞)
死亡的原因:急性大脑中动脉血栓性栓塞,当然室性心律失常也可能,但缺乏依据.个人认为:这类型疾病抗血小板和抗凝是应该考虑的.

宝*

1979年的病历好老啊，
呵呵，患者风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,全心衰,心功四级,心房纤颤,脑栓塞诊断应该是有确的，
患者于住院第9天下午起身时突然跌倒,抽搐昏迷,经抢救无效死亡.
患者死之前出现抽搐昏迷，我考虑还是阿-斯的可能性大，也不除外由房主颤引起的栓子脱落引起大面积脑栓塞。

首先谢谢孤灯老人发的这个讨论贴子，希望大家多发一些好的病历来讨论，也希望大家多多参与发言，我对这类的贴子加分不会手软的。

[ 本帖最后由 宝石 于 2006-5-8 19:07 编辑 ]

苏*生

我来试试看

一诊断
           心脏瓣膜病
            全心衰
            肺部感染（不排除结核）
            房颤

二诊断依据
         1，心悸气促下肢浮肿一周,畏寒发热咳嗽三天而就诊
         2，劳动时心跳气促难以忍受,下午出现下肢浮肿,常咳嗽,咳出泡沫样痰.小便短少                       这说明心衰出现肺部淤血
         3，心脏触诊有震颤           说明有器质性病变，
         4，尸检：有心脏:二尖瓣明显狭窄,瓣膜轻度增厚,呈隔膜状.

三病程发展
            小孩发病----心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄）-----时间长了----肺高压----失代偿导致右心衰----全身淤血（肝脾，肾脏，肠黏膜等）------全心衰

四死亡的讨论
             因有房颤，可能形成栓子，导致脱落造成栓塞，    尸检（脑:右大脑中动脉血栓性栓塞,右颞叶神经细胞缺血性坏死,小脑扁桃体有压痕.）再证实为大面积脑栓塞引起的（可能为颅高压因起小脑扁桃体疝所致。

n****n

我也试一试诊断：风心病二尖瓣狭窄，合并全心衰，房颤，肺部感染（不除外肺结核）；脑栓塞
依据：１青年女性及发病年代，２主诉心悸气促下肢浮肿一周,畏寒发热咳嗽三天．劳动时心跳气促难以忍受,下肢浮肿,常咳嗽,咳出黏液样痰.小便短少,晚上睡眠欠佳．３ 既往患过肺结核,关节炎史.口唇及指甲紫钳,颈静脉怒张,心界在第三肋间向左扩大,触诊心尖部有震颤,听诊心尖部有舒张期雷鸣样杂音；解剖心脏:二尖瓣明显狭窄,瓣膜轻度增厚,呈隔膜状.两肺触诊语颤轻度增强,叩诊呈浊音,两肺布满干湿性啰音,肝肿大，右肋下4cm处扪及有压痛.４抗"O"600单位,血沉30mm/h,总蛋白62.5g/L,白蛋白32g/L,球蛋白20.5g/L.心电图:左心房心肌劳损,心房颤动.X线:钡餐透视见左心房压迫食道.后前位片:左心房及右心室增大,两肺野密度增高,肺纹理增粗有散在灶状阴影.５尸检所见
发生发展：幼年时患风湿性疾病－－风心病二尖瓣狭窄－－心肌重构，心室重塑－－多脏器＂充血＂－－由于过度劳累－－并发房颤，肺部感染－－跌倒－－栓子脱落－－脑栓塞．
死亡原因；大面积脑栓塞引起脑神经细胞坏死，脑水肿导致颅内高压，小脑扁桃体疝

l****g

该病诊断是明确的。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心功能不全，（全心衰）脑栓塞

c****6

在普通内科板讨论过了


l、本例是什么疾病？根据什么进行诊断？
            本例诊断：脑栓塞
                               风湿性心脏病
                                       二尖瓣狭窄
                                       心房颤动
                                       心功能4级
                               肺部感染
                               慢性扁桃腺炎
             诊断依据：
                    （1）女性， 28岁，于二年前在劳动时逐渐感到气促心跳，但在安静休息后可恢复。入院一周前，劳动时心跳气促难以忍受，下午出现下肢浮肿，常咳嗽，咳出泡沫样痰，小便短少。
                    （2）入院前三天开始出现畏寒发热，咳嗽，痰呈粘液样。
                    （3）住院第9天起身时突然跌倒，抽搐昏迷，经抢救无效死亡。
                    （4）查体：口唇及指甲紫绀，颈静脉怒张，心界在第三肋间向左扩大，触诊心尖部有震颤，听诊心尖部有舒张期隆隆样杂音，两肺触诊语颤轻度增强，叩诊呈浊音，两肺布满干湿性啰音，肝肿大，在肋下4cm处扪下，质地韧，边界清，有压痛。
                    （5）辅助检查：血沉30MM／H，抗“0”600单位。心电图：左心房心肌劳损，心房颤动。X线：钡餐透视见左心房压迫食道。后前位片；左心房及右心室增大，两肺野密度增高，肺纹理增粗有散在灶状阴影。
                    （6）病理解剖所见：
  外观：口唇指甲紫绀。
    心脏：心脏体积扩大，左心房扩张，二尖瓣口变狭窄，瓣叶粘连，瓣膜增厚。
    肝脏：重量1600克，体积增大，肝切面红黄相接。
    肺脏：切面暗红、用手挤压可淡红色液体流出，并可见多个散在分布灰黄色的小病灶。
    脑：右大脑中动脉血栓性栓塞，右颞叶神经细胞缺血性坏死，小脑扁桃体有压痕。
    肾：淤血，每侧重200克，
    两下肢：轻度水肿。
    腹腔：黄色澄清液体300ml。
    扁桃体：增大如拇指大。   

2、本例疾病是如何发生发展的？
             正常二尖瓣瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减至1.5～2.0cm2时，病人无症状，为左房代偿期。当瓣口面积小于1.5cm2，左房扩张代偿逾限，平均压开始升高，从而使肺静脉及肺毛细血管压相继升高，管径扩张，管腔郁血；由于重力作用，郁血在肺下部较著；肺郁血使肺顺应性下降，安静时尚可无症状；当体力活动增加体静脉回心血量或心动过速使舒张期缩短从而减少左房血液流过狭窄瓣口时间及血量时，均可加重肺郁血发生呼吸困难。肺郁血及肺顺应性下降使通气/血流比值下降，肺静脉血氧分压下降，可致反射性肺小动脉收缩，产生肺动脉高压。进一步引起肺小动脉及肌肉型小肺动脉内膜及中层增厚，血管腔变窄，更加重肺动脉高压，增加右心室后负荷，产生右室扩张、肥厚，终至右心衰竭。
        肺郁血易发生肺部感染，肺部感染又可诱发或加重心力衰竭。
        左房压力增高及风湿性左房肌炎症后遗的左房壁纤维化可引起心房颤动。心房颤动导致左房血栓形成，最后血栓脱落造成脑栓塞。

3、死亡原因是什么？
        死亡原因为枕骨大孔疝发生（小脑扁桃体疝）
        右大脑中动脉血栓性栓塞致脑水肿，发生枕骨大孔疝。枕骨大孔疝发生后， 延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人可突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，很快死亡。

y****g

原帖由 chaohai86 于 2006-5-9 10:16 发表
在普通内科板讨论过了


l、本例是什么疾病？根据什么进行诊断？
            本例诊断：脑栓塞
                               风湿性心脏病
                                       二尖瓣狭窄
      ...

我也觉得已经讨论过了。。

w****2

孤灯老人既没提供心脏听诊查体  又没提供心电图结果  大家都认为一定是房颤啦?不过可能性很大  有点钻牛角尖了  呵呵