腰椎间盘突出症

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　一、概述
　　
　　随着人们对间盘退变过程认识的逐步深入及新材料新技术的发展，近年来腰椎间盘突出症的诊断治疗有了较多的变化。

　　当前人们把间盘的退变分为三个时期：功能失调期（dysfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。此三个时期是连续的，不同阶段的退变可不相同。一个阶段可为功能失调期，而相邻阶段已进入重新稳定期。

间盘退变分期及特点


　　二、诊断进展
　　
　　1.影像学检查进展：

　　动态X线片（过伸过屈位）可判断阶段不稳。CT以其价格优势广泛应用；而MRI因其显示范围广、神经结构清晰，是最佳的方法。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。合并脊柱畸形时脊髓造影仍有优势，需结合CTM。动态开放MRI能够反应脊柱活动时(屈伸、侧弯、旋转) 间盘的变化情况，对某些特殊病例有意义。各种腰部注射麻醉剂或造影剂的检查对诊断不明的腰腿痛有诊断作用,对退变广泛而定位困难的病例有定位意义。例如椎间盘造影可确诊间盘源性腰痛。鉴别髓核脱出与硬膜外肿瘤时，需注意占位病变与神经结构和髓核的关系、占位病变与退变髓核信号间的比较、椎间隙的大小等情况，必要时MRI强化可协助诊断。MRI增强可区别术后瘢痕组织与复发的椎间盘。当症状体征与影像学检查的阶段不吻合时，应注意有无神经根畸形及外侧或极外侧间盘突出的可能。  

　　2.心理检查

　　除了重视病史、体格检查及影像学检查，欧美医生在治疗腰椎疾患前比较重视患者社会心理因素的检查，尤其是融合术前。

　　术前常用的心理检查有MMPI（Minnesota Multiphasic Personality Inventory）或DRAM，估计患者症状是躯体性的还是心因性的，推测治疗失败的几率。在MMPI评分中，如癔病（hysteria）和抑郁症（hypochondriasis）得分大于75，只有16%的患者可取得满意的治疗（保守和手术）结果。

　　三、治疗进展

　　（一）保守治疗

　　从简单的卧床休息到复杂的牵引，保守治疗的方法仍旧是五花八门。很多方法都报告疗效“神奇”，但尚未见科学的研究加以证实。间盘疾患自然病程的特点就是恶化和减轻交替出现，最终大部分患者都好转，与治疗方法无关。国外1970、1983和1996年及国内2004年发表的腰椎间盘突出症保守治疗的长期随访结果是一致的，即大多数有症状患者对保守治疗满意。一般手术疗效在术后第一年最显著，但随着随访时间延长，在手术和保守治疗间的疗效差异将逐步减小。除了马尾综合征患者，对于没有神经症状进行性加重的患者保守治疗仍然首选治疗方法。即使对于决定手术治疗的患者，最好也能给6-12个星期的保守治疗时间，再给他一个神经功能改善的机会。

　　如保守治疗无效时，需考虑手术治疗。以往保守治疗6个月以上无效时，建议手术；现在有将这一时间缩短到6个星期或3个月的趋势。术者和患者都必须认识到：任何治疗方法（包括保守和手术治疗）都仅仅是缓解症状，而非治愈。它既不能阻断间盘突出的病理过程，也不能将腰椎恢复正常。患者术后仍需注意姿势和背部肌肉锻炼。腰椎手术的成功与合适的病例选择至关重要。应针对椎间盘突出不同的病理改变采取恰当的手术方法。

　　（二）手术治疗

　　腰椎间盘突出症的手术治疗，特别是传统的经典手术开展至今已近70年，在我国开展也逾半个世纪。 　

　　1、传统手术

　　传统的经典手术包括开窗法、半椎板切除和全椎板切除手术。此三种术式有多个10年以上长期随访的报告，优良率分别约为85%，75%和45%，骨科界对其认识也已达成共识。开窗手术创伤小、对结构破坏少，远期效果好，因而应用也最广泛，并发症发生率约4%。开窗法适合一侧症状、单间隙的椎间盘突出；半椎板切除适用于一侧症状、相邻双间隙的椎间盘突出。对双侧症状的椎间盘突出，可根据影像学改变采取主要突出侧开窗或双侧开窗髓核摘除手术。除巨大的中央型硬膜囊内椎间盘突出外，应尽量避免全椎板切除手术。在绝大多数情况下，可采用开窗手术治疗中央型突出。除术前突出间隙有明确的不稳征象或术中切除关节突过多外，摘除髓核后不必行预防性椎间融合。手术中应注意在充分减压的基础上，最大限度地维持脊柱的稳定性，这是获得良好的远期疗效的关键。有近30%的软性腰椎间盘突出患者伴侧隐窝狭窄，应加做椎间孔成形术。  

　　2、微创手术：

　　认为传统开放手术中较大范围的肌肉创伤及其引发的肌肉萎缩、肌力减弱是引起术后腰背痛的主要原因。随着微创（minimally invasive spine surgery, MISS和less invasives spine surgery, LISS）理念和技术的发展，新的椎间盘切除方式不断涌现。在北美小切口的椎间盘切除（microlumbar disc excision）已基本取代了传统的椎间盘切除术。此术式切口约3cm，要求较好的照明和牵开器及精确的术中定位（image intensifier），常用放大镜。此术式与传统手术的疗效相似，优点是创伤小，术后疼痛减少，住院时间缩短，在一些国外单位甚至常规术后不住院。目前国内外很多单位开展了各种各样的微创手术，如髓核溶解术、射频间盘切除术（intradiscal electrothermal therapy，IDET）、经皮腰椎间盘切除术(Percutaneous lumbar diskectomy，PLD)、自动经皮腰椎间盘摘除术、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disk decompression,PLDD)和外后侧经皮内镜激光椎间盘切除术、关节镜下显微椎间盘切除术、椎间盘镜下椎间盘切除术等（microendoscopic discectomy，MED）、椎间盘内电疗（IDET）。以上方法各具特点，具体的手术操作因器械厂家而异。

　　Mochia和Arime建议一般微创手术的适应证为：年龄40岁以下，髓核未脱出游离至后纵韧带背侧，影像学上不存在退变性椎管狭窄，神经结构无变异。

　　髓核溶解术出现于上世纪60年代，因横贯性脊髓炎和严重过敏反应等并发症，目前大多数骨科医师已放弃。国内和欧洲的一些放射科和神经外科医师仍使用。有医师尝试CT 导引下将胶原酶注射椎间盘突出物内与突出物表面，增加疗效。

　　近年出现的MED将传统的开放手术与显微外科技术及现代内窥镜技术相结合，在监视器上清晰地观察深部结构，可直视下切除椎间盘并减压。一些单位尝试应用MED手术可对骨化的椎间盘、游离的椎间盘、骨性增生的侧隐窝后壁及全椎板进行切除。但该手术要求术者同时具备开放手术经验和掌握显微外科技术，难度较大，费用较高，与小切口的椎间盘切除在疗效上无显著优势。微创手术的并发症相对稍高些，至少在术者的初学阶段如此。  

　　3、椎间融合术：

　　是依靠椎间融合器自身的强度和直径有效地恢复和保持受累椎间隙的高度,恢复椎间孔的大小,解除神经根的压迫,提供术后即刻稳定性,有利于融合。但是,融合术的代价是丧失了椎间运动,牺牲了脊柱功能,可导致相邻阶段椎间盘退变加速。因此,椎间融合术只是对那些椎间盘退变严重、合并腰椎不稳或反复腰椎间盘切除术仍复发的少部分患者采取的一种补救方法。

　　4、置换手术：

　　髓核摘除术的术后优良率为70-85%，3-14%的患者髓核摘除后需再次手术治疗。髓核摘除后可继发：⑴椎间隙变窄，纤维环松弛，腰椎间关节不稳(各运动方向的刚度下降100-150%)，可出现退变性滑椎，引起腰痛；⑵椎间隙的变窄将导致椎间孔高度变小，可能会压迫神经根，产生神经根性症状；⑶局部所受应力增大，椎体后缘骨质增生，导致椎管狭窄腰腿痛复发。因髓核摘除术的远期疗效仍欠理想，人工髓核置换、人工椎间盘置换、异体椎间盘移植等手术相继出现。这些治疗源于上世纪八十年代欧洲，九十年代中后期在北美广泛开展，国内少数单位已经开展了此类手术。异体椎间盘移植因手术创伤大，供体来源受限，多为个案报告。

　　（1）人工髓核（PDN）：

　　由高分子聚乙烯外套和处于其内的半流动性水凝胶（聚丙烯腈－聚丙烯酰胺共聚物）组成，完全膨胀后可吸收相当于其自身重量80%的水分，其容积可随载荷变化。术式与开窗法椎间盘切除术相似。该手术要求纤维环结构较完整，需更严格的切除髓核并保护终板，然后植入人工髓核。其主要适用于间盘源性腰痛（discogenic pain）的病例，腰椎间盘突出症是否也是适合征还存在争论；而术后并发症可高达30%，最严重的并发症是人工髓核移位。

　　（2）人工椎间盘置换（artificial disc replacement，ADR）：

　　是近两年的热门话题。原理上与已成熟的膝关节、髋关节置换原理相似，但椎间盘生物力学特性更复杂。

　　市场上有几个品牌供选择，其中应用最广泛、使用时间最长的是SB CharitéⅢ。SB CharitéⅢ人工腰椎间盘假体，中心为高分子聚乙烯制成的滑动核，上下为金属板。手术入路为前或前外侧入路。术后第二天可下地，需佩戴腰围6周。治疗的对象局限于间盘退变早中期的患者。

　　Hochschduler认为ADR适应证为：⑴有症状的椎间盘破裂；⑵有症状的椎间盘退变；⑶脊柱融合所致的邻近阶段不稳。禁忌症包括：⑴手术阶段的脊柱畸形；⑵严重骨质疏松；⑶Ⅱ°以上滑椎；⑷骨性椎管狭窄；⑸手术瘢痕粘连引起的腰痛。

　　术中并发症是大血管损伤，术后为假体移位或陷入椎体及逆向**。如ADR失败，因前路翻修手术难度大，一般需行后路固定融合。ADR缺点是手术创伤较大，并发症较多；需大面积切除仍相对正常的纤维环和髓核组织，进一步破坏了局部的稳定性；ADR术中适当撑开椎间隙，虽恢复椎间隙高度和椎间孔容积，但关节突关节间隙异常增大，使脊柱三关节复合体的应力集中至椎间盘，可能会加速人工关节的劳损；现有的假体设计使用寿命为5-10年，但人造关节迅速磨损老化，人工椎间盘1-2年后活动能力显著降低，尚不能达到设计初衷。

　　治疗椎间盘退变的理想方法应该是：尽可能的模拟人体椎间盘的结构和生理，恢复脊柱关节的功能，维持临近阶段的正常应力分布。整个切除并重建椎间盘，对于目前的材料学和生物力学来说还是个难题。人工髓核置换术和人工椎间盘置换术随设计理念新颖，但远未成熟，世界范围内总共也才几千例，缺乏大宗病例、长期随访的认证，治疗费用也较高。这些手术虽在原理上取得了一些进步，但它们是否能够终止或延缓腰椎退变还难以定论。置换方法最大的问题是：一般退变的间盘中仅仅是部分髓核或纤维环退变，而置换手术却需切除整个的间盘或髓核。持怀疑意见的学者认为：⑴腰椎存在着较强的代偿和修复能力，髓核摘除术后在椎间高度丢失的同时，局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系，仍可维持正常的生理功能；⑵患者的临床症状与影像学检查中的异常征象并无明确的对应关系，手术间隙高度的丢失不一定导致腰腿痛，也不一定造成脊柱局部结构的不稳；⑶需要考虑置换手术的风险－效益比及费用－效益（cost effectiveness）比。

　　5、细胞及基因治疗：

　　细胞和基因水平的治疗有可能成为21世纪治疗脊柱疾病的新方向。有学者尝试培养髓核细胞，也有学者在寻找决定腰椎退变的基因。

　　总之，腰椎间盘突出症的手术治疗方法层出不穷，在严格掌握手术适应证的前提下均取得了一定的或令人鼓舞的治疗效果。但上述这些新技术在我国的开展时间毕竟较短，有的仅一二年，长者多不足十年。对一种治疗方法的确切评价，应对评价标准采取严谨、客观和科学的态度，又能以长期随访结果为依据。国内应在局限在有条件的中心尝试，并比较不同治疗方法的疗效与并发症，似不宜迅速推广。