【庆元旦迎新春】内科区有奖原创病例——反复咳嗽、咳痰、痰血5年，加重伴下肢浮肿4月

a****生

患者，男，43岁，农民，未婚。
主诉：反复咳嗽、咳痰、痰血5年，加重伴下肢浮肿4月。
现病史：患者于5年前受凉后开始咳嗽、咳痰，伴发热，畏寒，无寒颤，体温38.5°C。无喘息、胸闷、胸痛不适感，病后在当地用药治疗（具体不详）好转后，上述症状反复发作，常应受凉后诱发，症状时轻时重，严重时咳痰量较多，为白色黏液痰或黄色痰，咳痰量每日计约200ml-250ml。有时痰中带血，伴喘息，曾多次在当地住院输液治疗。住院时间不等。好转后能胜任中度体力劳动。入院4月前，上述症状逐渐加重，时有咳痰带血，劳累后而出现心悸、胸闷，进食后上腹部撑胀不适，小便较少。近4月来，发现双下肢水肿，逐渐加重，因在外给予抗感染、化痰、平喘、利尿等治疗，无明显疗效，为求进一步诊治来诊。发病以来，食欲较前下降，大便无明显异常。小便量较少，夜间需高枕睡眠。

既往史：患者自幼体质较差，经常感冒。否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史。无肝炎、结核等传染病及其接触史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，预防接种史随当地。无烟酒嗜好。未婚。

家族史：父母健康。家族成员中否认传染病及家族性遗传性疾病史。

查体:T36.4°C，P118次/分，R25次/分，BP110/60毫米汞柱。成年男性，发育正常，营养一般，慢性病容，面部暗紫，神志清，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈部、上胸部皮肤呈暗红色，四肢末端紫绀。浅表淋巴结无肿大，言语流利，口唇紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈怒张，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸运动均等，节律匀称，双肺叩呈过清音，听诊：双肺呼吸音粗，散在干、湿性啰音。心界不大，心尖搏动剑下增强，心律118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，P2>A2。腹软，肝肋下4cm、剑突下8cm，边缘较钝，触痛，质韧，无结节感，脾未触及，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，**及外生殖器无异常。双下肢胫前种度压陷性水肿，未见杵状指（趾）。生理反射存在，双侧病理征阴性。

辅助检查:血常规：Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%，PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝肾功：（-）；尿、粪常规：（-）；心电图：窦性心动过速；肺型P波，电轴右偏，右室大，左室劳损。X线：双肺下野内带见有囊状阴影，肺门影浓，肺纹理粗乱，肺动脉段凸出。

根据上述提供的信息，请讨论以下问题：

1.本例的诊断有哪些？

2.本例治疗的难点是什么？除常规治疗外，有没有需要特别的处理措施？

3.本例的预后如何？

w****0

诊断考虑：支气管扩张  阻塞性肺气肿  慢性肺源性心脏病  肺动脉高压 心功能衰竭   继发性红细胞增多症

诊断依据
1. 43岁中年男型患者，受凉后起病，病史时间长。
2.反复咳嗽、咳痰、痰血5年，加重伴下肢浮肿4月。患者于5年前开始咳嗽、咳痰，伴发热，畏寒，无寒颤，体温38.5°C。无喘息、胸闷、胸痛不适感，病后在当地用药治疗（具体不详）好转后，上述症状反复发作，常应受凉后诱发，症状时轻时重，严重时咳痰量较多，为白色黏液痰或黄色痰，咳痰量每日计约200ml-250ml。有时痰中带血，伴喘息，曾多次在当地住院输液治疗。住院时间不等。好转后能胜任中度体力劳动。入院4月前，上述症状逐渐加重，时有咳痰带血，劳累后而出现心悸、胸闷，进食后上腹部撑胀不适，小便较少。近4月来，发现双下肢水肿，逐渐加重，因在外给予抗感染、化痰、平喘、利尿等治疗，无明显疗效。
3.患者自幼体质较差。
4.查体:T36.4°C，BP110/60毫米汞柱。面部暗紫，神志清，精神萎靡，颈部、上胸部皮肤呈暗红色，四肢末端紫绀。口唇紫绀。颈静脉充盈怒张，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸运动均等，节律匀称，双肺叩呈过清音，听诊：双肺呼吸音粗，散在干、湿性啰音。心界不大，心尖搏动剑下增强，心律118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下4cm、剑突下8cm，边缘较钝，触痛，质韧，无结节感，脾未触及，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢胫前种度压陷性水肿
5.辅助检查:血常规：Hb200g/L,HCT71.5%,WBC7.40X10^9/L,N59%,L40%,E1%，PLT110X10^9/L;ESR2mm/h。肝肾功：（-）；尿、粪常规：（-）；心电图：窦性心动过速；肺型P波，电轴右偏，右室大，左室劳损。X线：双肺下野内带见有囊状阴影，肺门影浓，肺纹理粗乱，肺动脉段凸出。

鉴别诊断
1.慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。
2.肺结核：可有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等结核中毒症状。
3.肺脓肿 有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿啰音。X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。

治疗：抗感染、利尿、吸氧等治疗，行胸部CT、血气、心脏彩超等检查患者继发性红细胞增多，同时由于心功能不全双下肢水肿、静脉系统血液瘀滞，存在形成深静脉血栓的分享因素，可给予下肢物理治疗放置下肢静脉血栓形成

由于患者病变位于双下肺，并且出现肺动脉高压、心衰，预后不良

个人浅见，坐等站内老师精彩讲解

D****2

1.本病的诊断
  （1）支气管扩张
      并感染
      并咯血
  （2）慢性肺源性心脏病失代偿
2.本例治疗的难点是什么？除常规治疗外，有没有需要特别的处理措施？
   本病病史较短，出现慢性肺源性心脏病失代偿，说明感染控制不良。难点在控制感染。支气管扩张并感染多为绿脓杆菌感染。应进行痰培养+药敏，寻找有效药物。
   特别处理措施：根据病变部位，采取**引流。
3.本例的预后如何？
  预后不良。  
  

铁**龙

很好，谢谢楼主分享

军*

诊断考虑：支气管扩张  阻塞性肺气肿  慢性肺源性心脏病

b****8

主要考虑支气管扩张，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，建议抗炎，平喘，支持治疗。
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此消息发自Android版诊疗助手

w****u

慢支肺气肿，肺源性心脏病，
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z****3

很好的文章。值得学习
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a****生

公布答案：
支气管扩张，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能不全，继发红细胞增多症、高粘滞血症。
入院后在给氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基础上，给予肝素抗凝治疗，1周后患者症状好转，出院。

D****2

肺气肿我们常说，但是，目前教科书上已经没有阻塞性肺气肿的诊断了。我们诊断时还下阻塞性肺气肿吗？

D****2

本人认为体检时可以描述肺气肿体征，阻塞性肺气肿的诊断就不要下了，没有肺功能检查时或者肺功能正常时，可以据病史诊断慢性支气管炎急性发作，有肺功能支持时，可以诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重。这样比较符合目前的教科书。

D****2

过节了，爱友们都休息了？讨论不热烈。慢性支气管炎，如果没有急性发作、慢性阻塞性肺疾病没有急性加重，只需要在家康复治疗，一般不需要住院。目前稳定期治疗是慢性阻塞性肺疾病治疗的短板，是造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要原因。

L****D

支气管扩张症

l****6

诊断考虑：支气管扩张阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病

b****n

过来学习，都是大神啊！

l****6

诊断考虑：支气管扩张  阻塞性肺气肿  慢性肺源性心脏病



诊断考虑：支气管扩张  阻塞性肺气肿  慢性肺源性心脏病

l****o

肺源性心脏病  心功能衰竭

晨*晖

支气管扩张，肺源性心脏病，心功能不全，继发红细胞增多症、高粘滞血症。
入院后在给氧、抗感染、化痰、改善心肺功能的基础上，给予肝素抗凝治疗，1周后患者症状好转，出院。
考虑患者慢性支气管炎还是存在，继续发作期也可以有痰中带血症状；而支气管扩张多表现为明显咯血，心肺功能失代偿发病较慢支低。
患者一周后缓解出院，楼主可详讲治疗过程和辅助检查，供大家爱友讨论。

素***草

很典型的病例。1，咳嗽，咳痰，血痰，口唇紫绀，四肢末端发绀。提示心肺缺血缺氧。2，桶状胸；叩诊过清音，听诊有干湿啰音。提示肺气肿存在。3，心脏不大，但心律快，律齐无杂音，双下肢水肿。提示心衰可能。
支扩，肺气肿，肺心病。消炎平喘，止咳化痰，改善通气，纠正心衰。避免大输液。治疗较繁琐。本病预后不良。
很好的病例，学习了。