根管治疗期间急症的原因分析

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根管治疗期间急症的原因分析
根管治疗期间急症是指在根管治疗过程之后的几小时至几天，患者出现疼痛、肿胀或两者皆有，且些症状影响到患者的正常生活而需就医处理。
在临床上，常遇到一些患者来就诊时疼痛症状不很明显，而在进行根管预备封药后，却发生了较为严重的疼痛，这说明是根管治疗的过程引起了患者疼痛。根管治疗期间急症是由于根管治疗过程中微生物、机械等因素对牙髓及根尖周组织的损伤所引起的。
（1）机械因素。牙髓本身是存在细菌、毒素、坏死牙髓分解产物的不良环境，对死髓牙进行根管预备，可破坏根管内细菌之间的平衡性，影响牙髓-根尖周
组织的内环境，坏死牙髓中的细菌、毒素通过根管预备可进入根尖周组织引起炎症并可作为抗原物质导致免疫反应，使根尖周病向急性阶段转化。炎症期间根尖组织有种化学介质能促进炎症加重，导致肿胀疼痛，如根尖炎期间根尖组织中列腺素E2含量增加，使血管壁和溶酶体膜通透性增加，血浆外渗，释放溶酶造成疼痛免疫反应，术者在根管预备时如果器械超出根尖孔，可破坏作为防止感染扩散的天然屏障——根尖孔，使细菌侵入正常组织引起炎症反应，根尖周炎性渗出物得不到引流出现疼痛肿胀。
开髓过程中髓底穿通或侧穿;未能确定根管工作长度;采用常规法预备根管，由于根管器械在根管内的“活塞”作用，使根管内含有细菌和内毒素碎屑挤压出根尖孔;或在根管预备过程中，根管器械超出根尖孔，进入根尖周组织;或冲洗时压力过，既可造成根尖周组织的机械性损伤，同时也将根管内感染物质带入根尖周组织引起疼痛。另外充填物超填，常由过度预备造成。超预备过程中，坏死的牙髓，感染的牙本质易被带入根管组织，而且超填的牙齿根尖封闭较差，富含糖蛋白的组织液易渗入根管，为残留的细菌提供营养，诱发根尖炎症。临床上运用最多的氧化锌丁香油粘固粉糊剂，在体内可被逐渐溶解吸收，但对根尖周组织的**性较大，易引起疼痛，若牙胶尖超出根尖孔，则会引起致密性骨炎，引起根尖区较重的免疫排斥反应，延缓根尖病变愈合。超填疼痛的发生率远高于适填。这可能是根管充填后，超填材料的压力和化学**对根尖组织的损伤，导致根尖周炎症反应。
（2）药物因素。目前，临床常用的根管消毒药物是甲醛甲酚、FC、CP、Ca(OH)2等。有**的药物可以**根尖周组织，同时也可以使根尖周组织化学介质释放，导致局部血管通透性增加和体液渗出血管外组织中液体聚集压迫周围神经引起疼痛。(1)FC用作为根管内暂封药物，有较强的细胞毒性，对软组织**腐蚀作用较强，其半抗原成分可引起变态反应，从而有**根尖的可能，造成根尖周损伤引起疼痛。FC中甲醛可导致蛋白质变性，沉淀及细胞浆膜通透性改变，起到抑菌杀菌作用，以及甲醛与蛋白质中氨基结合凝固蛋白的烷基化作用，达到感染根管的消毒作用，但近年来不少文献报道甲醛可作为半抗原导致根尖周组织的免疫反应，加重根尖周组织的炎症反应甚至有致突变和致癌作用，而且该药对口腔黏膜和根尖周组织有较强的**性。(2)CP为强还原剂和蛋白凝固剂，虽然除臭消毒作用不及FC，但腐蚀性和毒性较小。(3)Ca(OH)2虽然能高效抑制根管内的拟杆菌、梭杆菌、丙酸杆菌等细菌生长，且**性与细胞毒性较小，但渗透性不强，根管封药后，髓腔壁的牙本质小管、侧支根管和副根管的深处仍存在细菌。
（3）宿主因素
①年龄因素。本病的发病率与患者的年龄有关。青少年期恒牙根管，根尖孔大，牙髓及根尖周组织血供充足，根管内感染物质易于引流，感染易控制，而年龄越大，髓腔及根管内继发牙本质形成得越多，造成髓腔逐渐缩小，根管狭窄弯曲、畸形，根尖孔也变得越来越小，使根尖周血循环发生退行性变，所以，造成根管引流不畅，根尖周区感染物质难已经根尖孔引流，根管预备时难度增大，使感染物质逆行至根尖周组织，使感染扩散，出现疼痛、肿胀等根尖炎性反应。后牙在根管治疗期间急性炎症的发病率大于前牙。这是因为后牙组根管目多，牙根形态变异大，根管狭窄或弯曲，尤其是磨牙根管预备难度加大，造成根管引流不畅或根管预备中器械穿出根尖孔，将根管内的细菌、毒素及其分解物推入根尖周组织引起急性反应。依据物质学说，由于细菌毒素及其分解产物的作用使牙周膜血管扩张，血浆外渗，导致牙周组织压力增高，血流缓慢，局部毒素浓度增高，痛阈降低，引起根尖激惹现象发生。死髓牙由于长期慢性炎症**使根管发生畸形，根管预备时易侧穿或引流不畅，容易发生此病。
②患者的精神因素。精神高度紧张、疑惧、忧虑的患者易发生此症状。因为精神因素能够影响患者对疼痛的感觉及反应阈值，而且精神紧张会抑制人的免疫系统，从而易于患病。
③患牙的自身情况 死髓牙、有根尖区骨质破坏、有术前疼痛和(或)肿胀的患牙发生此症状的几率较高。Marshall报道：47%～60%有术前疼痛的死髓牙会在术后24 h内发生中、重度疼痛。无根尖区骨质破坏的患牙如有术前疼痛也易发生这种情况。有窦道的患牙较少发生根管预后疼痛。关于牙位与疼痛的关系问题尚存争议。有研究认为下颌牙、后牙易发生根管预后疼痛，因为下颌牙槽骨骨质致密，根尖区炎性渗出物积聚产生的压力更大;后牙根管系统复杂，操作困难。

依*儿

根管预备后疼痛比较常见，临床上应引起重视！