肺血栓栓塞症诊疗常规

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　　肺血栓栓塞症诊疗常规
　　肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
　　【病因与发病机制】
　　卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷等。
　　【病理与病理生理】
　　PTE的栓子来源于下肢深静脉及盆腔静脉丛，阻塞肺动脉及其分支后，导致肺循环阻力增加，引起右心功能不全，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压或休克。栓塞部位肺血流减少，通气血流比例失调，可出现肺不张，导致呼吸功能不全和低氧血症。
　　【临床表现】
　　症状：临床症状多种多样，均缺乏特异性，可以从完全无症状到发生猝死。
　　1、呼吸困难及气促（80－90％）：是PTE最常见的症状；活动时明显。
　　2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40－70％）或心绞痛样疼痛（4－12%）。
　　3、晕厥（11－20％）：多见于大块肺栓塞。
　　4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。
　　5、咯血（11－30％）：常为小量咯血，大咯血少见。
　　6、咳嗽（20－37％）；多为干咳。
　　体征：
　　1、呼吸急促：呼吸频率>20次/分，是PTE最常见的体征；尤以活动时明显。
　　2、心动过速。
　　3、血压下降甚至休克。
　　4、发热：多为低热，少数患者可有中度以上的发热。
　　5、颈静脉充盈或怒张。
　　6、肺动脉区第二音亢进或分裂，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。
　　7、下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、色素沉着和浅静脉曲张。
　　【辅助检查】
　　动脉血气分析  表现为低氧血症，低碳酸血症，部分可正常。
　　心电图  大多数无异常，可出现SIQIIITIII征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波倒置）；右束支传导阻滞；肺性P波；电轴右偏。
　　X线胸片  肺血管纹理稀疏或透亮度增加；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征。
　　超声心动图   发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和／或右心房扩大；三尖瓣返流以及室间隔运动异常；肺动脉干增宽。
　　血浆D-二聚体  D-二聚体对PTE诊断的敏感性高，但特异性较低。D-二聚体对PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE。
　　核素肺通气/灌注扫描  沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺损，并与通气扫描不匹配。
　　多排CT  直接征象为肺动脉内造影剂的充盈缺损，间接征象包括楔型密度增高影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
　　核磁共振成像（MRI）  对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于造影剂过敏的患者。
　　肺动脉造影  PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉的“剪枝征”，肺血流减少和静脉回流延迟等
　　深静脉检查
　　常用的方法有放射性核素静脉造影、超声多普勒血管检查、肢体阻抗容积波图和静脉造影等。
　　【诊断】
　　根据临床症状、体征，结合心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查，发现下肢深静脉血栓的征象可考虑诊断。行D－二聚体检测，据以作出可能的排除诊断。必要时可行超声心动图，核素肺通气/灌注扫描检查、螺旋CT/电子束CT或MR肺动脉造影。
　　【鉴别诊断】
　　1.急性心肌梗死：疼痛逐渐加重，一般位于胸骨后或心前区，可向颈部、左臂放射，心电图及心肌酶有动态演变。
　　2.主动脉夹层：一般有高血压病史，有剧烈疼痛，必要时行主动脉CT鉴别。
　　3.急腹症：患者有腹部压痛及反跳痛，必要时可行腹部相关检查。
　　【临床分型】
　　◆大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg,或较基础值 下降≤40mmHg,持续15min以上。
　　◆非大面积PET： 不符合以上大面积PTE标准的PTE。
　　【治疗】
　　1.一般处理：监测呼吸、心律、血压、心电图及血气的变化；要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂及相应的对症治疗。
　　2.呼吸循环支持治疗：吸氧，必要时行机械通气，右心功能不全者可予多巴酚丁胺和多巴胺，限制静脉补液量，给予抗菌药物预防感染。
　　3.溶栓治疗：溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，时间窗为14天以内，禁忌证有：活动性内出血；颅内出血及大手术、分娩或不能以压迫止血部位的血管穿刺；近期的缺血性中风及胃肠道出血；难于控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数少；严重肝肾功能不全等。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。
　　尿激酶 负荷量4400 IU／kg，静注10分钟，随后以2200 Iu／kg／h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：以20000 IU／kg持续静滴2h。
　　链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU／h，持续静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或**，以防止过敏反应。
　　rtPA  50-l00mg持续静滴2小时。
　　4.抗凝治疗
　　肝素：2000～5000 IU或按80IU／kg静注，继之以18 IU／kg／h持续静滴。根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。
　　低分子肝素：每日1-2次，皮下注射，至少应用5天。低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，不需监测APTT，引起出血和血小板减少症的发生率低，肾功能不全须慎用。
　　华法令：初始剂量为3.0-5.0mg／日，需与肝素需至少重叠4-5天，测国际标准化比率（INR）达到2.0-3.0时，开始单独口服华法令治疗。一般口服华法令的疗程至少为6-12个月，甚至终生抗凝。主要并发症是出血，所致出血可以用维生素K拮抗。
　　5.手术和介入治疗
　　（1）肺动脉血栓内膜剥脱术
　　（2）经导管肺动脉血栓去除术
　　（3）腔静脉滤器置入术
　　心血管内科  胡  沛  戴鸣