呼吸衰竭：国内外呼吸**使用的功与过

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呼吸**(呼兴剂)治疗呼吸衰竭(呼衰)的功过是目前国内外关心的问题，此次本刊将其纳入专题笔谈将会引起临床医生的兴趣，探讨此问题首先应介绍国内外的应用情况和观点，然后笔者介绍自己应用中的评价与体会，希望读者读后也能参与。

　　1　国内外有代表性著作对呼衰应用呼兴剂功过的看法

　　1.1　国内陈灏珠主编《实用内科学》(第10版，1998年)　呼衰CO2潴留时应用呼兴剂尚有争论，但其能**呼吸中枢或周围化学感受器以增强呼吸中枢驱动，增加呼吸频率和潮气量而改善通气，但同时耗氧、CO2产生也和通气量成正相关增加；呼兴剂的疗效可分为三种范畴，即

　　(1)呼兴剂对中枢性呼吸抑制有较好疗效，包括安眠药等呼吸抑制剂过量、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征等；(2)对COPD呼衰的疗效和副作用则依据支气管—肺病变、中枢反应性降低及呼吸肌疲劳等病理生理对呼兴剂反应的程度而定；(3)神经系统和呼吸肌病变以及肺炎、肺水肿、**S和ILD等以换气障碍为特点的呼衰，呼兴剂有弊无益应列为禁忌。

　　1.2　陈敏章主编的《中华内科学》(1999年)　轻症呼衰患者应用呼兴剂时可能改善通气情况，重症患者往往由于气道分泌物阻塞、气道炎症水肿等，单纯兴奋呼吸运动、增加呼吸肌作功和耗氧，并不能提高多少A，故反而有害，多不主张广泛应用。

　　1.3　国外《Cecil内科学》(第19版，1992年)　除个别病人外均已不用，对doxapram(吗乙苯吡酮)则认为可用于因氧疗引起通气抑制而导致PaCO2升高及pH降低的Ⅱ型呼衰，almitrine(烯丙哌三嗪)虽在欧洲广泛用以改善PaO2，但美国食品及药物管理署未批准在美国应用。

　　1.4　《Cecil内科学》(第20版，1997年)　因呼衰者M正常或增加，或作功已经过度，故呼兴剂对呼衰很少用。

　　2　国内外对呼兴剂具体应用的功过评价

　　2.1　国内的《中华内科学》　它是我国最新的大型内科全书，该书对呼兴剂仅提到：目前新药almitrine 50～100mg每日2～3次，似乎较以往呼兴剂好一些，但易引起气促，以小剂量为宜，doxapram通过颈动脉感受器兴奋呼吸以140mg稀释后静滴，2～2.8mg/min，如2～3d内无效即停用以免增加负荷。

　　2.2　《实用内科学》　可拉明为常用呼兴剂，通过呼吸中枢增加通气量，并有一定苏醒作用，常规用0.375～0.75g静脉缓注，随即以3～3.75g于500mL液体中按每分钟25～30滴静滴，密切观察患者神志、睫毛反应以及呼吸频率、幅度和节律，按动脉血气调节剂量，若经4～12h未见效或有肌肉抽搐等严重副反应则应停用；doxapram对末梢化学感受器和延脑呼吸中枢均有作用，增加呼吸驱动和通气，对原发性肺泡低通气、肥胖低通气综合征有良好疗效，可防止COPD呼衰氧疗不当所致的CO2麻醉，一般用0.5～2mg/kg静滴，开始滴速1.5mg/min，以后酌情加快，其可致心律失常，长期用有肝毒性及并发消化性溃疡。

　　2.3　国外《Cecil内科学》(第19版)　由于doxapram主要通过颈动脉感受器，故较作用于中枢的**更安全。

　　2.4　英国Laurence等主编Clinical Pharmacology(第8版，1997年)　可拉明为过时的老药，通过颈动脉体和延髓呼吸中枢而增加呼吸频率和深度，较doxapram安全性小；doxapram类似可拉明作用，但其治疗量和中毒量有较大差距故安全性大，可按病人反应予以持续静滴1.5～4.0mg/min，用后能恢复正常咳嗽、喉痉挛的防护反应，其副作用有不安、抽搐、瘙痒、呕吐、潮红及心律不齐；ethamivan(乙酰胺奋)类似可拉明；氨茶碱用作呼兴剂可缓慢静滴(500mg于6h)；乙酰唑胺可用作COPD加重期的兴奋呼吸，但其有促进碳酸氢盐利尿作用及代谢性酸中毒。并提出：呼兴剂不用于缺血性心脏病、哮喘状态、严重高血压及甲亢病人。

　　2.5　Fishman's Pulmonary Diseases And Disorders(第3版，1998年)　为美国大型肺脏病学，该书的呼兴剂有：(1)乙酰唑胺　用于预防急性高山病及在观察下用于治疗阻塞性睡眠呼吸困难(obstructive sleep apnea,OSA)，由于其增加H+而通过中枢和周围化学感受器兴奋呼吸，亦可通过增加脑血流量兴奋呼吸；其可使急性高山病的发生率降低30%～50%，且可升高A及PACO2而改善症状及动脉血氧合以及降低休息时PaCO2，对轻度OSA有改善症状作用，但对中枢性及混合性睡眠呼吸困难反可加重低氧血症，长期应用的安全性和疗效尚待判定，本药副作用有嗜睡、感觉异常及胃肠道不适等反应。(2)almitrine　用于欧洲，通过颈动脉体兴奋呼吸，其无中枢兴奋作用，对肺泡通气不良部位的血流重新分配而改善，长程应用时可增加PaCO2 0.667～1.73kPa(5～13mmHg)，但有增加肺动脉压和右心负荷、周围神经病、体重降低及利尿等副作用。(3)甲基黄嘌呤类　对低氧病人有增加中枢性通气反应，而用于早产儿及婴儿周期性呼吸(periodic breathing)，但其对OSA无效且可增加睡眠中上气道的阻塞。(4)doxapram　为短效的周围感受器及中枢的呼兴剂，用于麻醉和药物引起的呼吸抑制，及短程用于慢性肺疾病并急性呼衰。(5)甲孕酮　是妊娠期的体内呼兴剂，作用机制尚不清，其有增加M及降低正常人PaCO2作用，但不能改善PaCO2正常的OSA病人睡眠中的呼吸障碍，对高碳酸血症病人亦无疗效。(6)普罗替林(prot**tylie)　是三环类抗抑郁症药物，它可抑制快速眼球运动睡眠及提高上呼吸道肌肉张力，而有效的用作OSA病人的呼兴剂，但也有报告无效者，本药不能用于青光眼和前列腺肥大，且因有抗胆碱作用而限制其应用。

　　3　笔者对呼兴剂功过的评价与应用体会

　　笔者从医50年中，初呼兴剂作为呼衰的主要治疗，后在有条件医院渐被机械通气所取代，但至今笔者仍体会呼兴剂除对呼吸中枢有抑制的病情如药物中毒等为适应证外，其它呼衰亦有应用价值。

　　3.1　COPD并意识障碍的呼衰病人　临床常见大多数COPD病人的呼衰与意识障碍程度呈正相关，推测意识障碍后自主翻身、咳痰动作、对呼兴剂的反应均迟钝，并易于吸入感染，对此种病情，可拉明除改善通气外，并有改善中枢神经兴奋和神志作用，因而病人的防御功能增强，呼衰的病情亦随之好转。对用可拉明后病情不好转的频危呼衰病人，则在可拉明继续应用下行气管插管，充分吸痰后，随着通气的改善病人即清醒，对这种病人笔者通过气管插管将一根用作吸痰和持续低流量给氧的导管留置于气管内，然后拔出气管插管，同时对每日静滴的液体，如无可拉明配伍禁忌则每500mL加可拉明5支(1.875g)持续静滴，每日用量5.625～7.5g以保持病人清醒，多数不影响夜间睡眠，但少数病人有烦躁、多语、夜失眠则酌情减少可拉明剂量，这种应用方法尚未见引起抽搐、癫痫者，如有则应停用。部分病人也曾用纤支镜检吸痰，同时持续静滴可拉明亦有较好疗效，这些病人的病情均随呼吸道炎症的控制、症状的改善而渐减可拉明剂量至停用。对很少数病人气管插管(或纤支镜)吸痰和可拉明静滴后神志、通气无改善者则应采用机械通气。

　　3.2　间质性肺疾病、肺水肿、**S等疾病　无气道阻塞但有呼吸中枢驱动增强，这种病人PaO2、PaCO2常均降低，由于病人呼吸功能已增强，故无应用呼兴剂的指征，且呼兴剂可加重呼吸性碱中毒的程度而影响组织获氧，故主要应给予氧疗。

　　3.3　COPD并膈肌疲劳、无心功能不全、无心律失常，心律≤100/min的呼衰　可选用氨茶碱，其有舒张支气管、改善小气道通气、减少闭合气量，抑制炎性介质和增强膈肌、提**气量作用，已观察到血药浓度达13mg/L时对膈神经**则膈肌力量明显增强，且可加速膈肌疲劳的恢复。以上的茶碱综合作用使呼吸功减少、呼吸困难程度减轻，同时由于呼吸肌能力的提高对咳嗽、排痰等气道清除功能加强，还有助于药物吸入治疗，以及对呼吸机撤离的辅助作用；剂量以5mg/kg于30min静滴使达有效血浓度，继以0.5～0.6mg/(kg*h)静滴维持有效剂量，在应用中注意对心律、心律的影响，及时酌情减量和停用。

　　3.4　COPD、肺冠心病呼衰并左心功能不全、肺水肿的病人　应先用强心利尿剂使肺水肿消退以改善肺顺应性，用抗生素控制感染以改善气道阻力，再使用呼兴剂才可取得改善呼吸功能的较好疗效。否则，呼兴剂虽可兴奋呼吸，但增加A有限，且呼吸功耗氧和生成CO2量增多，反使呼衰加重。此种病人亦应不用增加心律和影响心律的茶碱类和较大剂量的almitrine，即almitrine＜1.5mg/kg静滴后即可达血药峰值而增强部位的缺氧性肺血管收缩，和通气好的部位肺血流增多而改善的换气使PaO2增高，且此种剂量很少发生副作用，但剂量大于1.5mg/kg可致全部肺血管收缩而不利于改善且使肺动脉压增高、右心负荷增大。Almitrine不用于哺乳、妊妇和严重肝病，也不主张长期应用以防止发生外周神经病变。综上所述，呼兴剂的应用关键在于是否得当，应用得当则有效，目前国外呼兴剂多采用较almitrine安全的doxapram(见上述)，国内至今仍较普遍地应用可拉明。