请求各位老师批评指正

l****1

患者，女性，77岁，
主诉：突发右下肢无力1天
病史：患者于10天前开始无明显诱因出现全身乏力症状，并伴有食欲减退。开始未在意，于入院前2天下午，患者突然感觉右下肢无力加重，摔倒在地，不伴有头痛、头昏及恶心、呕吐，并于第二日上午到上级医院检查。头颅CT提示为“腔隙性脑梗死，双侧半卵圆区缺血性改变”，要求住院治疗。为求方便，患者今日携上级医院检查结果求治于我科，要求住院治疗。故以“脑梗死，高血压病，2型糖尿病，高脂血症”收住院。病程中，患者精神及食欲差，夜休较好，大便4-5日一次，小便正常。
体格检查：BP 160/90mmHg，P80次/分，R20次/分。神志清楚，言语流利。查体可以合作，家属搀扶入病房。心肺腹未及明显异常体征。双下肢无浮肿。右侧下肢肌力4级，右上肢及左侧肢体肌力、肌张力均正常。病理征未引出。
辅助检查：1、头颅CT：腔隙性脑梗死，双侧半卵圆区缺血性改变

2、血糖（空腹）20.8mmol/L

3、血脂系列：TG2.6mmol/L，CHO7.6mmol/L，LDL-C 3.9mmol/L

初步诊断：

1、腔隙性脑梗死

2、高血压病三级（极高危险组）

3、2型糖尿病

4、高脂血症。

处理措施：
（1）治疗:

二甲双胍片 0.5         3次/日

格列齐特片 40mg     2次/日

阿司匹林   0.1         1次/日

依那普利    5mg     2次/日

复方芦荟胶囊 2粒，2次/日

1、20%甘露醇 250ml    静点  1次/日

2、5%葡萄糖 200ml

   血塞通  400mg

    胰岛素  3单位      静点  1次/日

3、0.9%氯化钠 200ml

           舒血宁20ml             静点  1次/日   

4、5%葡萄糖  200ml

胞二磷胆碱0.75   静点

     胰岛素 3单位

5、低分子肝素钙 4000u 皮下注射 2次/日

入院第二日

患者自觉右下肢无力症状较入院时有明显减轻，可以独自行走。无明显头痛、头昏及恶心、呕吐。精神好转，食欲好转，夜休较差，夜间自觉双下肢发热，无法入睡。入院后解大便一次，正常，小便正常。查体：BP 150/80mmHg，P80次/分，R20次/分。神志清楚，言语流利。心肺腹未及明显异常体征。双下肢无浮肿。右侧下肢肌力4级，右上肢及左侧肢体肌力、肌张力均正常。病理征未引出。测空腹血糖为20.3mmol/L。计划给予患者应用胰岛素治疗，患者家属表示不能接受，故继续口服降糖治疗。余治疗不变，密切观察。

入院第三日  

        患者病情较为稳定，病情无明显变化。

入院第四日  

        于上午10时，患者在应用血塞通过程中自觉恶心，并呕吐2次，不伴有头昏、头痛症状。查体：血压140/90mmhg，心律100次/分，应用胃复安10mg，但半小时后，患者再次出现恶心、呕吐症状。立即再次给患者家属交代病情，分析恶心、呕吐原因。1、脑梗塞，脑缺血致脑水肿加重，导致颅高压；2、出现脑出血。患者病情加重，建议患者转往上级医院。患者转往上级医院。

y****0

一般颅内压增高导致的呕吐表现为喷射性呕吐，无恶心，与头痛剧烈程度有关，呼吸和脉搏应该是减慢的。
本患者先恶心，后呕吐，血压无明显升高，未诉头痛，心律增快不像颅高压和脑出血，希望楼主继续追踪病例。

o****7

其实楼主的处理是合理的；转院的时机也掌握的比较好；
病人的症状加重有2个方面的原因:
1、自然病程，第四天刚好是脑水肿高峰期，前面没出现症状是因为老年人多数都有脑萎缩，颅腔容量相对增大，所以具有一定的代偿能力，症状不明显（可能是入院时医患沟通上面的点没把握好，所以病人家属不理解在急性期药物干预只是一定程度上减少脑细胞损伤，不能阻止病情发展）；
2、家属的原因：他们干预了你的治疗，脑梗死急性期的糖尿病患者血糖异常升高时必须予胰岛素强化治疗，因为糖毒性会加重脑细胞损伤；
      关于是否合并梗死区出血或是再灌注损伤，再行ct鉴别吧。
      用药上面吧，其实可以加点立普妥或舒降之，甘露醇少量多次给予效果可能会好点，血塞通与舒血宁都是抗血小板药，选一个可以了。钙离子拮抗剂（尼莫地平等）可以用上一点以减少钙内流致脑细胞疲劳。大方向其实都是楼主这样的方案了啦，呵呵。
    轻拍。