【转贴】术前放化疗能够明显改善直肠癌患者的局控率

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[center]术前放化疗能够明显改善直肠癌患者的局控率  [/center]
作者:彭俊杰 类别:业内新闻  


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　　在第47届美国放射治疗学和肿瘤学年会(ASTRO)上，来自法国的Romestaing医生报道了术前放化疗尽管对于改善术后总的生存时间没有显著性差异，但是能够明显改善局部控制率和生活质量。

　　来自法国CHU Lyon Sud的Romestaing医生共招募了733个直肠癌患者，随机接受单纯放疗(45Gy/25fr，五周)和放疗＋化疗(5-FU iv + CF，第一、第五周，每周五次)，术前治疗和手术平均间隔时间为5.3周。患者平均年龄63岁，其中有89％的患者是T3肿瘤，其余11％患者是T4肿瘤。单纯放疗组3－4度毒性反应2.7％，放化疗组为14.6％，两组患者均只有50％－60％患者能行保肛手术。

　　单纯放疗组五年复发率16.5％，而放化疗组五年复发率为8％，五年无复发生存率分别为56％和59％，总的五年生存率为66.5％和67％。该研究最重要的发现就是，应用术前放化疗比术前单纯放疗局部复发率降低50％以上，因此研究者推荐将术前放化疗作为T3-4的中低位直肠癌的标准治疗。


(彭俊杰编译)

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放射治疗是综合治疗中另一种治疗手段。但对结肠癌并不适用，对直肠癌以往认为也属不敏感，多数用于晚期病例减轻病痛，作为姑息性治疗。近年来发现作为辅助治疗至少对降低局部复发率是有效的。

一、术后故息放疗

80年代大多数报道为手术后的辅助治疗，主要用于术中发现手术切除后对局部彻底性不够或疑有残留病变者，这些报道对局部复发率的降低有明显效果，但并不能提高其长期生存。

理论上术后放疗对照射目标更清晰、更正确，疗效也应更好，可惜结果并未如此。原因有二：

一是经过手术创伤后局部组织的血供受到了破坏，在供血减少和血氧降低的条件下，组织对射线的敏感性是降低的，这直接影响了放疗的疗效。

另一原因是当直肠被切除后，有更多小肠和正常组织进入盆腔接受照射，这样在肿瘤细胞尚未被杀死前，大量血供良好的正常组织和小肠都受到了严重的伤害，放射引起一系列的不良反应常使病员难以忍受，无法完成或达到所需杀死全部残留肿瘤细胞的剂量。因此，术后放疗不但带来高的不良反应发生率，也不影响手术及其选用的方式。

二、术后辅助放疗

从80你年代中期以来相继有6篇报道比较单纯手术与术后加作辅助放疗的结果，全部显示对术后生存率并无影响。有2篇报道显示术后复发率显著下降，NSABP R0-1的复发率为6%vs25%，MRC的研究结果为21%vs34%，P<0.001。在上述研究中仅NSABP的研究是采用现代放射技术全剂量放疗（≥45Gy, 3或4个照射野）.

与此同时另一些研究则比较了单纯手术与手术加术后放疗和化疗。GITSG和NCCTG的研究显示当三种治疗方法结合在一起时，不但综合治疗组的局部复发率仅单纯手术组的一半，而且生存率也明显提高了。因而在1990年美国NIC会议上认识到化疗与放疗联合是最佳的辅助治疗。此后美国又对术后最佳辅助化疗方案进行了研究。NCCTG-86457证明在盆腔放疗时采用5-FU静脉滴注的生存率比静脉推注高（70%vs60%，P<0.05）。

三、新辅助放疗--术前放疗

辅助放疗的另一种用法是术前放疗，术前应用放疗具有下列优点：靶细胞的血供好，亚氨含量高，对射线的敏感性高，疗效佳。放射可使肿瘤缩小，病变降期（down-staging），从而提高肿瘤切除率，不但根切率提高，保肛成功率也明显提高。小肠受到照射的范围明显缩小，放射性小肠损害的发生率也明显减少。恢复肠道连续后发生放射性直肠炎、吻合口狭窄、和肠功能障碍等并发症的机率也大为减少。经放射后骶筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，术中损伤骶前静脉机会更少，尤其对局部进展期病变，手术安全性相对提高，术前放疗有那么多优点，但却有一个致命缺点，可能会对一部分不需放疗的进行了放疗，这也就是治疗过头，因为放疗毕竟对正常细胞也有一定损害。此外，当前特别强调术前对病员病期的正确评估，通过临床检查、腔内B超、盆腔CT/MRI、模拟肠镜检等一系列检查，对病变的病期作出较为正确评估，为术前放疗提供依据，避免不必要和不合适的治疗。从70年代中期至今至少有12篇关于可切除直肠癌进行术前放疗的随机研究报道，但均未应用全剂量（≥45Gy ），多数采用的放射技术并不太满意，从放射结束后至手术的时间也没有足够的间歇期（4~6周），结果仅6个报道局部复发率具有统计学意义。瑞典的一组报道（SRCT）1183例分别接受单纯手术或手术+短期术前放疗，放射剂量25Gy，于5天内完成应用3或4个照射野，放疗结束后一周进行手术，结果显示局部复发率有明显下降（27%vs1% P<0.001），5年生存率明显提高（（48%vs58% P=0.004）。然而二组接受A-P 切除手术的比例是相同的（（59%vs58%），因此瑞典的这一术前一周5天放疗的方案未获得美国同行赞同，后者认为这一方案存在几个缺点：①不适宜同时进行化疗，②无助于提高保肛手术的成功率，③术后并发症发生率增高。Paty 等认为术前放疗最大的优点是有利于提高保肛手术的成功率。Minsky 报道30例低位直肠癌距肛缘1.5-6cm原拟定A-P切除术， 在经5040cGy全剂量术前放疗后，83%完成了低位前切除结肠肛管吻合术。Rouanet 等同样报道低位直肠癌经术前放疗后78%能行保肛手术。这样的术前放疗，手术至少需推迟8-10周进行，有增加肿瘤远处播散的危险，为此最近不少学者进行了术前放化疗相结合的新辅助治疗，近期效果非常显著，再与术后化疗配合，对防止播散，提高5年生存在理论上是完全可能的，当然，最后结论将等待长期随访的结果来证实。