患者情绪激动坠床身亡，起因竟为护士换错液！

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患者情绪激动坠床身亡，起因竟为护士换错液！
来源：中国护理管理 （转载仅作分享，版权归原作者所有！向原作者致敬！）

护士，不管在哪个岗位，保持一颗慎独的心；遇事不躲不藏，好好解决，才是最重要的！

临床案例

患者郭某在6月13日晚因突发心肌梗塞，被送往省城某医院救治。郭某接受了心脏支架安装手术，而后入住监护室，生命体征平稳。6月17日下午，郭某正在输液，值班护士小玲（化名）在巡视病房时见郭某正熟睡且药液已经输完，在未叫醒郭某核对药液的情况下，误将邻床患者的药液给予郭某更换。郭某醒后发现药液错误便询问护士。经核对后证实郭某的药液确实输给错误，护士小玲立即向郭某道歉，并告知药液不会对其身体造成影响。由于不放心，郭某又让妻子姜某去护士站确认药液输错对其身体有无有影响。因小玲在换班时未将郭某药液输错一事进行交接，当天的换班护士当即否认将郭某药液输错。姜某随即与在场的几名护士发生争执。因病床护栏没有支起，情绪激动的郭某从病床上跌落，经医院抢救无效死亡。郭某家属认为医院应该对郭某的死亡承担全部责任。

此案经审理，**认定，郭某的死亡虽与医院的诊疗行为没有直接因果关系，但医院的过错诊疗行为加剧郭某病情的恶化，从而加快郭某的死亡结果，最终确定医院对郭某的死亡承担60%的赔偿责任。（案例源自：中安在线-安徽法制报）

点评

护士换错药，是大家都不愿意看到的。应对不当，发生护患争执，患者激动、坠亡，直接导致事态升级，更是错上加错！

一件护理不良事件，应对失误，直接导致事态进一步升级，小事变大，医院陷入极大的被动。

护理不良事件已经出来了，今天，我们在这里就当一回“事后诸葛亮”吧。

这起医疗护理**，护士错在哪？

1、未认真执行核对制度

护士为患者换液，第一要务是核对正确无误后，方可执行。在我们身边，护理人员每天都在接触这样的情景，患者按响呼叫铃，需要续液了，护士匆匆忙忙拿起液体，看一眼，来到床头，与患者核对。核对有多种方式，其中，对清醒患者最简单的核对，就是与患者核对，得到患者的确认，但案例中，患者正在熟睡，护士就没有核对，直接换液，酿成换错药事件！这是起因。

2、未执行不良事件报告

护士小玲（化名）班上出现换错药事件，现场应对之后，未及时向同事和护士长报告，科里其他人员也都不知情，也就不能携手应对不良事件泛起的余波。当事护士的隐瞒反而让其失去了同事们的支持与互助。

3、未做好护理交接班

当事护士显然未意识到换错药事件的严重性，想着事情已经给患者说清楚了，下班前，也就未做交接班，后续工作等于没跟上。

4、忽略了换错药事件对患者的负面影响

值班护士小玲虽然给患者当场道歉，并说明药物不会对患者造成不良影响，但并未打消患者和家属的疑虑。她忽略了换错药对患者和家属的不利影响，未引起思想上的高度重视，也未取得身边同事的支持，以至于将本不严重的护理差错，进一步陷入恶化。

5、未耐心倾听

倾听是医患沟通做好的沟通方式，案例中，几名接班护士，显然做的很不好，失去了最好的转圜机会。

6、护士值班时与患者争执

不明事端的下一班护士，在没有问清问题之前，先是否认，后与患者和家属发生争执，这是十分错误的应对做法，至少，应当根据患者反馈的情况先与当事护士核实。

我们该如何防范这样的换药不良事件？

1、严格执行护理查对制度

护士换液，是临床最常见的日常护理工作，但就是这样的日常，也要正视，每支药、每瓶药都要认真检查、核对，因为我们手中拿的是药物，面对的是鲜活的生命。护士换药时的核对，可有多条保障，如四查八对，如与患者核对，与身边同事核对，看床头卡，问临床患者和家属，多重保障，以确保患者用药安全。案例中的护士，在患者睡熟之后，还可认真核对上一瓶的瓶签，上面也有患者的姓名等信息。

切记：在没有核对清楚之前，宁愿喊醒患者，或减慢滴速，也不能核对不清，就接着续液！

2、慎独！慎独！

任何时候，都不能忘了护士的职业精神——慎独。培养慎独精神，护理人员在工作中能获益终身。

换错药，护士应该怎么办？

换错药事件既出，护士本身已经出错，就要引起足够的重视，迎头面对，不躲不藏，科室共同应对。

1、当事护士现场应对当事护士一开始做的还好，发现错误，立即道歉，并对患者和家属做出解释，说明药物对患者没有不良影响，安抚患者情绪等。

2、立即报告护士长！！！认识到错误，就要勇敢面对，遇事不躲不藏，好好解决，才是最重要的“上上策”。当事护士应立即向护士长、值班医生汇报换错药事件，共同应对。交接班时，也要和下班护士做好交接，使其心中有数，重点关注。此外，还应按照《护理不良事件报告制度》，履行程序，做好改进。

3、尽力消除不良影响：护士换错药不是小事，放在谁身上，都是一场不小的“地震”！护理人员不要不以为意。案例中的护士就犯了这个低级错误。是小事吗？患者和家属的疑虑，并未得到完全的打消，医护人员还要接着修复因之造成的不良影响。

4、安抚患者和家属的负面情绪：当事护士要和同事们结成同盟，让科室人员都知道这件事，藏着掖着，不是良策。在工作的同时，人人有责，注意做好情绪安抚，缓解患者和家属的不安和紧张。

5、做好护理交接班：科里出现不良事件，难免会有余波，当事护士要做好交接班，接着做患者的安抚工作，完善后续管理。

6、观察患者身心变化：危重病人加强监护。医护人员接着关注患者和家属的身心变化，掌握第一手的信息和资料，以做出及时应对，不致使护理工作陷入被动。

7、护士长及时出面：护士汇报不良事件后，作为护士“领头羊”，护士长要引起足够重视，及时出面安抚患者情绪，必要时，带领护理人员出面沟通，做好礼节性应对，做好患者和家属的人文关怀。

封面图作者：重庆市璧山区人民医院胡悦建（图文无关）