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性别: 男 年龄: 80 岁
主诉: 反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发加重3天
现病史: 2年前患者在无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、喘息、胸闷，遂就诊于当地医院，具体治疗不详，经治疗好转未愈；反复发作；曾就诊于多家医院，未获痊愈。3天前患者上述症状突然加重；不能平卧，一般活动状态下既感呼吸困难；遂有护理员送至我院；现患者症状如前，饮食、睡眠欠佳，二便如常，体重较前减轻，门诊性相关检查后拟以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。
既往史: 否认既往有高血压、糖尿病、心脏病等级别病史，预防接种史不详，无药物及其他过敏史，系统回顾无特殊。
体格检查: T：36.5℃，P：121次/分，R：20次/分，BP：220/180mmhg；发育、营养良好，神志清楚，慢性病容，强迫体位，头颅五官端正，口唇轻度紫绀，颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音粗；可闻及明显哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界稍扩大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的杂音。腹平软，全腹未见压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大；墨菲氏征阴性，脊柱四肢无畸形，四肢末端轻度紫绀，双下肢水肿（+++）；活动范围正常，无杵状指趾。双膝关节腱反射正常存在；巴宾斯基征阴性。
辅助检查: 胸片：符合慢性气管炎、慢性肺源性心脏病表现。心电图：窦性心动过速。血常规：白细胞：7.72×109/L，红细胞：3.51×1012/L，血红蛋白：95g/L，淋巴细胞：2.3%，中性：96.3%。尿常规：未见明显异常。血生化：尿酸：501.77mmol/l，乳酸脱氢酶：301u/l，血糖：8.31mmol/l，胆固醇：6.04mmol/l，电解质：钾：2.86mmol/l，余未见明显异常。
初步诊断: 慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺原性心脏病失代偿期，心功能Ⅳ级，慢性呼吸衰竭，窦性心动过速，高血压3级（极高危）
诊断依据: 患者系“反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发加重3天”入院。现咳嗽、咳痰、喘息、胸闷，不能平卧，一般活动状态下既感呼吸困难。查体：端坐呼吸，口唇轻度紫绀，双肺听诊呼吸音粗；可闻及明显干、湿啰音。心浊音界稍扩大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的杂音。四肢末端轻度紫绀，双下肢水肿（+++）。辅助检查：胸片：符合慢性气管炎、慢性肺源性心脏病表现。心电图：窦性心动过速。
鉴别诊断: 1.肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。
2.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3.支气管扩张：多见于儿童或青年期发病，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。病程中常反复咯血。在肺下部周围常可闻及不易消散的湿啰音。晚期重症患者每出现杵状指(趾)。胸片上可见双肺下野纹理粗乱或呈卷发状。支气管碘油造影或薄层高分辨CT(HRCT)检查，有助于确诊。
诊疗过程: 入院后予以低流量吸氧，予以5%葡萄糖100ml/+注射用头孢西丁钠4.0g静脉滴注，2次/天，盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml静滴2次/天，5%葡萄糖100ml+克林霉素磷酸酯针0.6g+地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉滴注，2次/天，5%葡萄糖100ml+奥美拉唑针40mg静脉滴注，1次/天，0.9生理盐水+盐酸溴己新注射液8mg+糜蛋白酶针4000u+地塞米松磷酸钠注射液5mg雾化吸入，1次/天。
临时同上，并予以速尿针20mg静脉注射。
讨论内容: 现在经过3天治疗，患者缺氧症状明显改善，患者可平卧休息，饮食欠佳，咳痰较多，易于咳出，今日予以复查生化。
但是患者及家属要求能更好、更快恢复，并认为疗效差，病没治好，要换药、换医生，建议患者到上级医院，患者及家属不愿意，针对这样病人，我下一步怎么处理，我们是私立小医院。
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发表于 2016-9-11 08:18
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