我对四川名医李斯炽医案的学习体会：李斯炽学术思想初探

秋***碱

辨证论治  首重脏腑辩证

**是中医主要的说理工具,脏腑辩证是临床诊断疾病的基本方法。脏腑辩证是在全面认识脏腑的生理功能和病理变化的基础上，对四诊收集到的资料进行综合分析，以此判断疾病的病因病机,确定证候类型的一种辩证方法。李老认为，肝、心、脾、肺、肾五脏和胆、小肠、胃、大肠、相互表里。三焦分上中下三焦。胸膈以上为上焦，包括心与肺，横隔以下到脐为中焦，包括脾与胃，脐以下为下焦，包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱。可见三焦实际亦隶属于五脏。八纲辨证与气血津液辩证已经包括在脏腑辩证中。温病的卫气营血辩证，卫分多在肺，气分多在脾胃，营分多在心，血分多在心、肝。三焦辩证中，上焦多在心、肺，中焦多在脾胃，下焦多在肝肾。伤寒六经辩证亦可以与脏腑有关。如太阴多在脾胃，少阴多在心肾。至于病因辩证，湿邪多伤脾胃，燥邪多伤肺，外风多伤肺之皮毛。内风多与肝脏有关。外寒邪多伤肺之皮毛，内寒多与肾有关，暑邪多伤心等等。无论是哪种辩证方法，尽管各具特色，各有侧重，但均与脏腑定位密切相关，最终都要落实到脏腑上来。脏腑辩证再结合经络，体质等情况，已经能够基本概括人体的各种病理症状，这样就能够执简驭繁，所以李老诊治疾病多采用脏腑辩证方法，从其著作《李斯炽医案》可以看出。

善抓主证  力求治病求本

李老认为不论什么疾病，一定要具有中医的思维。先要按照辨证论治的原则，然后按照理、法、方、药的步骤去诊治疾病。有时候得出的结论要反复思考，看能不能解释患者身上的全部症状，如果有矛盾的地方要再次认真分析。要有条不紊，面面俱到，才能做到“治病求本”。临床病机复杂多变，并不是单一的证型，有时候是好几个证型相互叠叠加、相互存在、相互影响的。比如心悸一症，有心阴不足，有气血两虚，有心肾不交，有水饮内停，有气滞血瘀，有外感六淫等多种证型。临床上不但相互交错而且常常兼夹他病，要仔细辨认，才不致误诊。再如胁痛一病，多为肝气郁滞，但肝气郁久则容易化火，化火则容易伤阴形成阴虚肝郁。肝阴不足又易形成肝阳上亢。肝郁最易乘脾，故又容易形成肝郁脾虚。久病伤正，久病及肾，损伤气血阴阳，又容易形成气血两亏或阴阳两虚。虚证出现时候，又必须要注意有所偏重，到底是阴虚为主还是阳虚为主，还是阴阳两虚为主，要仔细辨认，正气亏虚又容易外感邪气。再者，脾虚又易生湿，湿遏易于化热形成湿热内蕴。所以有的患者往往是肝郁脾滞，气血两亏夹有湿热内蕴甚至夹有外感表证等多种证型叠加。但是又必须辨别出哪个证为主，以便用药处方有所侧重。正所谓“先其所因，伏其所主”就是这个道理。在诊治过程中还要注意病情矛盾的变化，如患者先是阴虚较重，服用养阴药后，但又出现畏寒怕冷等阳虚症状。此为服阴药过多伤阳之过，所以应该要及时调整处方，以免延误病情。列一则医案以说明：

侯某某， 女  36岁。1963年11月28日初诊。主诉经常腰痛，尿频，尿痛。一年多来下肢轻度浮肿，全身倦怠无力，劳动后便觉胸胁疼痛，食欲减退，睡眠多梦，时有口干。舌质红，苔薄白，脉象细数。此为肾阴亏虚兼夹湿热。用滋肾清热利湿法，知柏地黄丸加味。

生地9克   山茱萸9克   山药12克   茯苓9克  丹皮9克   泽泻9克   黄柏9克  知母9克  银花藤15克   白茅根9克  车前草12克

12月21日二诊：服上方十四剂，一月来小便正常，已无尿频及排尿疼痛现象，下肢已不肿，腰痛大减，食欲增进，但右胁时觉疼痛，睡眠仍然多梦，口干，脉象细弱，尺弱。此为湿热已解，当从滋肾中兼理肝气。

生地9克   山茱萸9克   山药12克   茯苓9克  丹皮9克   泽泻9克   白芍9克  菟丝子12克   刺蒺藜12克   桑寄生15克  夜交藤15克

服上方七剂后，诸证即解。

按语：患者失眠多梦，口干，舌红，尺脉细数无力，是肝肾阴虚所致。肝藏魂，肝阴不足，则多梦。腰为肾府，肾阴不足故腰痛。患者尿频是湿热内蕴。湿热伤阴故脉细数无力，湿热蕴脾，故而食欲减退，倦怠乏力。肾司二便，肾家湿热，排尿不畅，水液停积体内，发为下肢水肿。肝肾同源，肝阴不足，气机不畅故胸胁疼痛。故用六味地黄丸加桑寄生、菟丝子补肾强腰。用黄柏、知母。银花藤、白茅根、车前草清热利湿兼顾阴分。二诊时，湿热已解，但肝血不足，又气机不畅明显，故加白芍、刺蒺藜以调肝气，加夜交藤以养肝血，增进睡眠。
内科杂病  推崇疏肝调气

   百病多生于气，人体气机贵在流通。若气机一旦郁滞，则瘀血、痰浊、水湿内停，百病丛生。气机的条畅，最主要是依赖肝的疏泄。肝属木，喜条达。肝的疏泄作用能使气血运行通而不滞，散而不郁，从而维持全身气机升降出入的运动平衡。内科疑难杂病，既多气滞瘀血，痰浊内生，又多水湿内停，虚实夹杂，颇难下手。倘若从疏肝调气入手，多能收到“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”之效。因为气机一通，痰浊、瘀血、水湿自去。脾胃功能自然正常，后天既充，水谷气血运化有源，疾病焉能不愈？

  李老认为，疏肝药物繁多，厥阴肝经上达颠顶，下至脚趾，病位较为广泛，临床应该按照病变部位来选取疏肝之品。总结如下：如病变在头目的，多选取薄荷，菊花、白蒺藜等轻清之品。在胸膈者，可选取薤白、瓜蒌皮、枳壳、苏叶等宽胸行气之品。在两胁者可选郁金、金铃子、玄胡索、青皮等。在少腹可选橘核、荔枝核、金铃子、吴茱萸等。还可根据病性选药。如有肝经有寒者，选小茴香、吴茱萸、橘核等辛温之品。如肝经郁热者，选丹皮、栀子、黄芩、茵陈等寒凉之品。

     柴胡是疏肝解郁妙品，但具有升发之性，对于阴虚肝郁者，久服容易伤阴耗血，加重病情。所以对于阴虚肝郁者，必须注意疏肝而不伤阴。李老自创对药丹皮、白蒺藜，对阴虚肝郁有较好的疗效。丹皮性寒，功能凉血散瘀，偏入肝经血分。白蒺藜性微温，其性清扬，功能疏肝行气祛风，偏入肝经气分。一寒一温，气血同调，既无升散之过，又无伤阴之弊。阴亏严重者，参入女贞子、旱莲草、当归、白芍等养阴柔肝之品。

李老还将香附、枳壳、郁金、木香等行气之品与玄胡索、川芎、丹皮等活血药相配，达到行气活血，气血同调的目的。对于气虚夹有肝郁的，不可一味疏肝行气，必须参入党参、黄芪等补气扶正之品。否则只会耗气伤气加重病情。

  李老认为疏肝时候还当照顾脾胃，常在疏肝药中加入木香、谷芽、甘草、枳实、厚朴等运脾之品。正所谓见“肝之病，当知传脾，当先实脾”就是这个道理

下面列举一则医案，以说明疏肝调气法的应用。

王某 男，1970年2月1日初诊。主诉头痛多年，肝区疼痛，脸上时肿时消，眠差，纳呆，食后反胀，小腹觉有气体，小便短黄。舌质干，上有微黄腻苔。此为肝阴不足，肝脾气滞夹有湿热之侯。

白蒺藜12克   丹皮9克   金铃炭12克   薤白6克   石菖蒲9克   厚朴9克    白芍12克   知母9克  黄豆卷9克  木通6克   茯苓9克  钩藤12克

服上方10剂后，头痛即止，肝区疼痛大减，饮食睡眠均转佳，小便转淡，舌上黄腻苔渐退，后用养阴疏肝善后即愈。

按语：本例头痛，眠差，舌质干为肝阴不足之所致。肝区疼痛，饮食差，食后反胀，少腹觉有气体，脸上浮肿，为肝郁脾滞之征。舌苔黄腻，小便短黄又是夹有湿热之侯。所以综合来看是阴虚肝郁夹有湿热内蕴。故用丹皮、白蒺藜、金铃炭、薤白疏肝行痹而不伤阴。白芍、知母、钩藤养阴平肝。黄豆卷、木通、石菖蒲清热利湿。茯苓、厚朴燥湿运脾。做到了疏肝健脾，利湿养阴，故疗效较为确切。      

阴虚湿热  养阴而不滋腻

对于阴虚湿热一证，南方地区并不少见。古代对于这一证型的治疗论述较少，成方亦少。阴虚湿热的形成有多种原因，比如患者素体阴亏，外感湿热，也可因为湿热内蕴，久病伤阴，或者温病后期，阴津亏虚，脾胃虚弱，湿热内蕴等等。阴虚湿热治疗起来颇难下手，因为养阴容易助湿，利湿又易伤阴，导致湿热胶结难解。李老通过多年临床摸索，总结出一套较为完整的治疗方案，就是“养阴而不腻，除湿而不燥”。在选药时要仔细推敲，养阴药多选百合、麦冬、石斛、天花粉、芦根、北沙参、女贞子、旱莲草、玉竹、白芍等。此类药物具有甘淡微寒之性，甚少滋腻，部分药物还具有淡渗利湿的作用。绝不选熟地、枸杞子、龟胶等滋腻碍气之品。阴虚多阳亢，还要注意平肝潜阳药的选用，如龙骨、牡蛎、石决明等具有重镇潜降之性之品。苦寒之品有利于清热利湿，但每多伤阴，苦温药虽能燥湿，但其温燥之性亦能伤阴。唯有选取甘寒、甘凉、甘淡清热利湿之品，最为妥当。如清热选知母、芦根、白茅根、栀子、地骨皮、白薇。利湿多选茯苓、薏苡仁、黄豆卷、通草、车前子、滑石、甘草稍之类，取其甘以润之淡以渗之，兼顾阴分之意。肝主筋，阴虚能致筋脉失于濡养，湿热更能阻滞筋脉气机，对于此种筋脉湿热阻滞又兼阴虚筋脉失养导致筋脉肌肉疼痛者，多选桑枝、防己、银花藤、蚕沙等清润利湿通络之品。湿热蕴结过久，最易伤阴，阴虚则火盛，易致出血疾患。李老多用细生地、丹皮、旱莲草、白茅根等养阴凉血而不滋腻之药，例如对尿血一病属于肾阴亏虚夹湿热内蕴者，用知柏地黄丸加旱莲草、白茅根等有较好疗效。前文侯某某腰痛案就是最好的例证。

方药平淡  四两拨千斤

李老主张“理宜精，法宜巧，方宜平，效宜稳”。李老认为，临床疾病复杂多变，很难有一张成方适应病证，无论是经方、时方、验方必须根据患者具体情况灵活加减，切不可套用成方。所以从其医案来看多是根据病情自己组方，或在成方上加减变化。从药味来看，组方多在十二味到十四味之间，极少有大方，也很少有有毒、奇异之药。组方看似平淡，但往往疗效神奇。与孟河费氏医派主张“天下无神奇之法，平淡之极乃为神奇”的醇正和缓之法颇为契合。从用量来看，剂量偏小，多在9克之15克之间。对于重症患者，用量用药更是小巧。如治魏某某，病员冒雨发病，身热起伏，目眩欲吐，二日后竟卧床不起，前医按照少阳病论治，连用小柴胡三剂，汗出而热不解，且愈觉胸闷脘胀，不思饮食。医者又以为理由积滞，进大柴胡汤二剂。药后发热未退，且汗多尿少，神识昏蒙，喉中痰鸣。家人一方面准备后事，一方面请李老会诊。李老诊得脉象濡缓，苔黄不燥，知所患为湿温病。身热起伏，不为汗解，是湿热留连，仍在气分。神识昏蒙，喉间痰鸣等症皆是湿热酿成浊痰，蒙蔽清窍所致。乃选用黄芩滑石汤加减：石菖蒲3克   白豆蔻3克  郁金9克  大腹皮9克  黄芩9克 滑石9克  猪苓9克  通草3克  患者服一剂神识渐清，喉间痰鸣消失，思饮热水。再进一剂便发热退去，渐进饮食，唯觉体倦乏力。后用三加减正气散调脾胃，清余热而愈。李老的方药实在令人惊叹不已！