强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识

z****y

本文原载于《中华骨科杂志》2012年第9期

一概述

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严萤者可发生脊柱畸形和关节强直。据初步{I|青i查．我国AS的患病率约为0．3％，男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13-31岁，高峰发病年龄为20-30岁．40岁以后及8岁以前发病者少见．

AS是一种血清阴性脊柱关节病。病变特点是从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，累及双侧髋关节和膝关节，累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。AS从初次出现慢性症状到确诊一般要经过5-10年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。

二AS的诊断标准

近年来AS的诊断较多采用1984年修订的纽约标准(表1)。但随着对AS研究的不断深入，特别是一些更为有效的治疗药物f如肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor，TNF)抑制剂1出现后，修订的纽约标准日益显现出其局限性。2009年国际脊柱关节炎评估协会(The Assessment of Spondy oArtb—tjs jn—ternational Society，ASAS)制订的脊柱关节病诊断标准巾的中轴型脊柱关节病诊断标准(图1)有助于早期AS的确诊和后期治疗方案的确定13J。确诊AS：满足放射学标准加上临床标准1-3条中的任意一条。骶髂关节炎X线分级：0级，正常；I级，可疑或极轻微的骶髂关节病变；Ⅱ级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；Ⅲ级，明显异常，至少伴有以下一项改变：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直：Ⅳ级．严重异常，完全性关节强直。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

三AS的治疗方案

治疗目标：(1)缓解症状和体征：消除或减轻症状，如背痛、关节痛、晨僵和疲劳；(2)预防和矫正畸形：减缓脊柱和关节破坏进程，对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过于·术矫正；(3)改善功能：最大程度地恢复患者身体和心理机能，如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。

治疗原则：早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强汽或严重畸形时以外科手术治疗为主。

(一)非手术治疗

1．非药物治疗

（1）患者教育：对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教，使其建立对疾病的充分认知。长期治疗计划还应包括患者的社会心理和康复辅导。(2)姿势与**：日常活动中保持最大功能位姿势，以防出现脊柱和关节畸形。包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方：坐位时胸部直立；睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的**；睡矮枕，出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头；四肢大关节应保持功能位，避免非功能位强直。(3)功能锻炼：规律地体育锻炼是AS治疗成功的基础，每周至少5天，每天至少锻炼30 min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度，增强椎旁肌肉和增加肺活量，保持关节活动度．预防或减轻残疾。(4)对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。(5)活动期间注意休息，摄入富含钙、维生素及营养的膳食，多吃水果。需戒烟、戒酒。

2．药物治疗

(1)非甾体抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs可迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。与按需应用相比，长期持续应用NSAIDs可预防和阻止AS新骨形成。尤其是选择性COX一2抑制剂不仅具有较强的抗炎作用，还可预防和阻止AS影像学进展。处方NSAIDs时，需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤的风险。相比非选择性NSAIDs，长期应用选择性COX一2抑制剂对胃肠道损伤较小，具有较好的全胃肠道安全性。(2)柳氮磺吡啶：可改善AS外周关节的疼痛、肿胀、晨僵，并可降低血清lgA水平和其他活动性实验室指标，但对中轴症状疗效欠佳。推荐剂量为每日2．0 g，分2—3次口服。柳氮磺毗啶起效较慢，最大药效通常出现在用药4-6周。为弥补其起效较慢及抗炎作用较弱的缺点，可选用一种起效快的NSAIDs联合应用5。(3)糖皮质激素：糖皮质激素不能阻止AS进展．且不良反应大。一般不主张口服或静脉应用糖皮质激素治疗AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎(如膝关节)可行关节腔内糖皮质激素注射，一般每年不超过2-3次。(4)生物制剂：生物制剂是一种新型的控制AS药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治疗AS的生物制剂只有TNF—Ot抑制剂。TNF一仅抑制剂主要包括依那两普(etanercept，25rag／支，辉瑞，美同)、英夫利两单抗(infliximab，100 mg／支，西安杨森，美国)及阿达木单抗(adalimumab，40rag／支，雅培，美国)，治疗AS的总有效率达50％～75％。TNF一仅抑制剂的特点是起效快，抑制骨破坏的作用明显．对中轴及外周症状均有显著疗效，患者总体耐受性好。TNF—d抑制剂治疗12周有效者建议继续使用，一种TNF—Ot抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种制剂。生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应，有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜TNF的免疫细胞裂解，使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低[7]。用药前应进行结核、肝炎筛查，除外活动性感染和肿瘤．用药期间定期复查血常规及肝肾功能。

(二)手术治疗

1．手术治疗的目的AS手术治疗的日的是矫正畸形，改善功能，缓解疼痛。

2．手术适应证

AS患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形，髋、膝关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有结构破坏的X线征象，应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术、，手术效果是长期的、稳定的、可靠的，但术前应告知患者手术目的是治疗AS导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍．而不是治疗AS疾病本身。

3．术前准备

(1)红细胞沉降率和C反应蛋白：AS患者的红细胞沉降率和C反应蛋白一般较正常人群高，是病情活动的指标，／fi是判断能否手术的依据。但如果AS患者术前C反应蛋白超过正常值数倍以上，则关节置换术后感染的风险增加。(2)骨质疏松：脊柱强直后椎体缺乏应力**，导致骨质疏松在AS患者中非常普遍。术前应充分考虑骨质疏松给牢固内固定可能造成的困难。关节强直后也常并发骨质疏松，采用关节置换时应警惕假体周嗣骨折的发生。(3)呼吸功能：AS患者的胸廓扩张受到限制，呼吸储备功能降低。术前除咳嗽、咳痰训练外，应常规行肺功能监测。对采用全麻的患者，如果第一秒用力呼气容积(forced expira—tory volume in onese一ond，FEVl)小于预计值的40％、最大分钟通气量(maximum ventilatory volume／minute，MVV)小于预计值的50％、肺功能<35％，则不能立即接受手术，必须通过训练等待肺功能改善。(4)麻醉：术前应与麻醉师共同协商麻醉方式。颈椎强直患者可能造成麻醉插管网难，术前应准备纤维支气管镜气管插管等工具。(5)内科药物：AS患者在嗣手术期常常需要服用一些内科治疗药物，是否需要停药应根据不同的药物区别对待(表2)。应在减少手术并发症和维持药物疗效之问找到一个平衡点，以利AS患者的术后康复。

登录/注册后可看大图

4．手术方式

目前常用的手术方式有脊柱裁骨术、虢关节置换术、膝关节置换术等。腰段脊柱截骨术町矫正腰椎畸形。对髋、膝关节强直，髋、膝关节疼痛及活动受限，伴有影像学上的结构破坏者，可行髋关市置换术或膝关节置换术。(1)手术顺序：脊柱与关节手术顺序，原则上应选择畸形最重和对患者功能影响最大的部位进行手术．同时考虑术中**摆放的因素。髋、膝关节置换的手术顺序。原则上应先行髋关宵置换术，先确定髋关节旋转中心。双侧髋、膝同时强直的患者，应先行双侧全髋关节置换术，再行双侧仝膝关节置换术；也可一期行同侧髋、膝关宵置换术，二期行对侧髋、膝关节置换术，便于术后功能锻炼。(2)脊柱截骨术：常用的脊柱截骨术有Smith—Peterson附件楔形截骨术、多阶段椎弓楔形截骨术、经椎间孔楔形截骨术。由于脊柱强直、椎管内径狭窄，造成截骨处应力集中和脊髓避让空问小，矫形手术中应注意避免脊髓、神经根、大管损伤及脊柱不稳滑脱。在畸形矫正过程中应密切观察术野内的脊髓，血压、呼吸、脉搏和肢感觉及运动功能。(3)髋关节置换术：髋关节强直后早期接受全髋关节置换术者疗效优于延迟手术者。年龄不应成为AS髋关节屈曲强直畸形患者接受全髋关仃置换术的限制，对高度屈曲强直畸形患者更应鼓励早期接受手术治疗。早期手术有利于改善关节功能．提高患者生存质量。早期施行全髋关节置换术出现的远期并发症，诸如假体松动，可随着假体设计与技术的改进及完善而逐渐减少。(4)膝关节置换术：AS患者常常存在骨质疏松，因此术中应警惕安装假体时发生骨折。对于超过60。的严重屈曲畸形患者，术中应注意胴血管和腓总神经牵拉损伤。

5．术后管理

(1)功能康复：康复重点在于提高肌肉力量、改善关节活动、控制疼痛、提高运动感觉的协调能力。提倡早期、积极的主动训练。(2)镇痛、预防DVT：可参见中华医学会骨科分会制定的相关指南。(3)术后用药：手术并非病因治疗，术后应在内科医生的协助下尽快恢复AS药物治疗。

(本文南沈彬、裴福兴整理)

登录/注册后可看大图

参考文献（略）

(收稿日期：2012—07-15)

(本文编辑：马英)