频繁发作的Tolosa-Hont综合征--患者男，70 岁

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   临床资料

       患者男，70 岁，因右斜视时复视、头晕15d于2005-09-08入院。症状以左眼为重，时有走路不稳，无头痛，既往血压偏低，冠心病史8 年，3年前曾测血脂轻度升高。于我院先后进行头CT、MRI和双眼、鼻窦的MRI未见有明显异常。诊断为左侧滑车神经麻痹。进行抗凝、抗血小板及改善微循环的治疗后，症状未有缓解，试加用**10 mg/d静点4 d后，患者复视的症状明显缓解而停药。

       2005-10-08(停激素29 d后)，患者再次出现左眼的复视，并同时出现左眼睑的下垂，诊断为左侧动眼及滑车神经麻痹。静点**10mg×7 d+5 mg×4d后，改用口服的强的松缓慢减量。20d后停用，同时加用营养神经、改善微循环的药物治疗。治疗后患者上睑下垂的症状缓解，复视的症状较前减轻，但未有彻底的缓解。

       2005-12-17(停激素35 d后)，患者无明显诱因的第三次出现复视的症状，不伴有上睑下垂。进行脑脊液检查，未见有感染迹象。于某三甲医院会诊后，诊断为“多颅神经炎”，静点甲强龙500 mg×5d，同时静点丙种球蛋白20g×5d，并加用盐酸丁咯地尔、小剂量的皮下肝素、及营养神经的治疗。患者症状于治疗后缓解，而直接停用激素。

       2006-01-21(停激素33d后)，患者第四次出现复视的症状加重，伴有左上睑下垂。于上级医院会诊后，仍诊断为“多颅神经炎”，进行大剂量的激素静点治疗。甲强龙1000mg×3d，500mg×3d，250mg×3d，125 mg×3d，60 mg×3d，30mg×3d，患者的症状1周后明显缓解，继而口服美卓乐定期减量。方案为美卓乐16 mg Qod ×8d，8mgQod×8d，4mgQod×14d，于2005-06-06停药。

       2006-03-03(停激素23d后)，患者第五次出现复视的症状，出现左侧动眼及滑车神经麻痹。请多方专家会诊后，诊断为痛性眼肌麻痹，并进行小剂量激素治疗，方案为静点甲强龙80mg×3d、60mg×3d、40mg×2 d患者症状明显缓解，而后改为口服美卓乐早20 mg+晚12mg×7d，美卓乐早16 mg +晚8 mg×11d，此后，患者的激素仍为2 次/d口服，交替减量，直到2006-10-19，美卓乐早3 mg+晚2 mg后，长期维持口服，直到2007-09，患者因视物不清，于某眼科医院诊断为中心性视网膜炎，经医生建议后停用激素。

       2008-06-20(停激素约9个月后)，患者第六次出现复视的症状，出现左侧动眼、滑车、展神经麻痹。再次进行会诊后，采用小起始量，缓慢减量，长期维持的激素治疗方案，具体方案为静点甲强龙40mg×7d，症状缓解后，采用口服美卓乐32mg×7d，24mg×7d，16mg×10d，12mg×15d，8mg×15d，6mg×20d，5mg×20 d，4mg×20d。此后以3mg/d长期维持，半年来未有头痛及复视发作。

        讨论

       本病首先由Tolosa于1954年提出，1961年由Hunt命名为疼痛性眼肌麻痹，并指出以下6条诊断标准: ①一侧眼眶或球后剧烈疼痛；②可有Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ颅神经损害；③症状持续数日至数月；④自发缓解，但可留有神经缺损；⑤间歇数年或数月后可复发；⑥除外海绵窦附近病变。1976年Hunt又增加了一条，即激素治疗有效，予后良好。一般认为，是发生于海绵窦、眶上裂或眶尖部的非特异性炎症或肉芽肿［1，2］。有人认为其为一种变态反应性疾病，可能与病毒感染、免疫缺陷有关［3］。也有人认为与巨细胞性血管炎、胶原组织病、鳞状细胞癌的周围神经转移有关。在临床上需要与海绵窦血栓形成、鼻咽癌引起的颅底综合征、颅内动脉瘤(前交通动脉瘤)、海绵窦肿瘤等疾病进行鉴别。

       本病例特点: ①六次发作程度进行性加重，逐渐波及滑车、动眼及展神经。复发的时间大体相同，与国内外的病例报导，短时间内反复发作实属罕见［4］；②在治疗上，使用了各种种类、剂型、剂量的皮质激素，初始激素的量前后相差25倍，减量方案亦不相同，但同样达到了缓解症状的目的，而且患者在用药后除第1次、第3次外，症状均于1周后缓解，与用药的剂量无明显相关； ③该病虽反复发作，但再次发作后，使用等量的激素，甚至更小量的激素同样有效。Tolosa-Hont 综合征往往反复发作，有学者认为，激素的骨坏死等严重的副作用与激素的总量及应用时间均有关［5］，故对于反复发作的病例，应建议采用尽可能小的有效剂量，即使停药后复发，也不应盲目加大激素的量，在长期应用激素时，应尽量采用HPA 抑制小的给药方式，注意权衡风险与获益。部分THS 对激素不敏感，对激素无效者可给予氨甲喋呤等免疫抑制剂治疗或手术治疗［6］。