全科病例讨论(7) 1例老年女性复杂的胸痛、腹痛，还有全心衰

x****n

祝贺爱爱医16周年！
【导读】这也是一份典型的基层医院病例，特点是检查项目不够全面，治疗手段相对简单。而且该患者可能是怕医生让她转上级医院，从入院开始一直声称自己没有大病，跟家属以及医护人员一直谈笑风生。医生查体发现腹部症状比她描述的更严重，查过心电图发现心脏的情况也很严重。在反复追问病史过程中，患者胸痛和上腹痛的描述经常混淆。

【一般情况】患者女性，73岁，城镇居民
【主诉】上腹部疼痛不适2月余，加重2天；间断胸痛、胸闷5年，加重2月
【现病史】于2个月前无明显诱因缓慢起病，上腹部疼痛不适2月余，为间断性钝痛，有时进食后略缓解，上腹痛严重时可有便意，排便后上腹痛略缓解。无烧灼感，无反酸，无嗳气，无恶心呕吐，无腹泻腹胀，未予任何诊治。近2天疼痛加重，进食后不适感明显，致进食减少，而来诊。

患者5年前劳力后觉心前区疼痛不适，胸闷，无大汗，就诊于某县医院，诊断“冠心病、心绞痛、房颤”，未进行冠脉造影和电生理检查，给予相关治疗后症状改善。此后间断发作，遇劳力后常有心前区不适，发作程度较重的时候，曾含服“***”或者口服“速效救心丸”，大约10分钟后可缓解。随着病情进展，活动耐力逐渐下降，慢走平道稍远则会诱发呼吸困难。2个月前，胸痛不适频发，部位不固定，左侧为主如**样，无压榨感，无其他部位放散，无夜间阵发性呼吸困难。近2天与上腹痛可同时存在。曾自服“速效救心丸”有效。病来偶有头晕，偶尔咳嗽咳较多白痰，无白色或红色泡沫痰，无法热，无肢体瘫痪、肢体抽搐，无意识障碍及尿便失禁。饮食睡眠正常，二便正常。

【既往史】发现血压升高2年余，高190/90mmHg，服硝苯地平缓释片后，血压降至150/60mmHg，坚持服药，平时未监测血压。
发现血糖升高2年余，发现空腹血糖升高，为9mmol/L，服二甲双胍0.85日一次，复查血糖7.8mmol/L，坚持每日一次0.85二甲双胍。
脑梗塞病史6年，留有后遗症，左手活动不灵。胆囊炎病史30年余。

【查体】T36.2℃，BP150/80mmhg，R24次/分。神清语明，自行步入病房，查体合作。颈静脉充盈，口唇无紫绀，咽部无充血，颅神经检查无异常。双肺呼吸音粗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界向左扩大，心律50次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期低调杂音，舒张期高调杂音。腹部略膨隆，腹软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下及右上腹压痛存在，反跳痛可疑，以剑突下为重，可触及轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。左手肌力3级，活动欠灵活，其余各关节活动自如，左上肢近端以及其他肢体肌力5级。左侧巴彬斯基征弱阳性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】心电图：异位心律，房颤，ST-T改变。
血常规：白细胞5.42*109/L，HB93g/L，HCT29.7% MCV64.4fL MCH20.2pg，N80%L11.1%。
随机血糖：7.3mmol/L。
BNP1591。
肌钙蛋白正常。心肌酶正常。
胸片：双肺慢性间质性改变。心影呈普大型增大。
腹部B超：肝淤血，胆囊壁厚，毛糙。
心脏彩超：全心增大，主动脉瓣及二尖瓣钙化伴反流，左室收缩功能降低，EF40%。
化验：离子：钾3.8mmol/L，钠146mmol/L,氯107mmol/L。
肾功正常。
血脂、肝功在正常范围内。空腹静脉血糖5.4mmol/L。糖化血红蛋白4.1%。
复查
血常规：白细胞5.8*109/L，HB93g/L，HCT0.28L/L MCV63.9fL MCH21.1pg，N73.11% L17.62%。

【初步诊断】
急性胆囊炎
冠心病
       不稳定性心绞痛
       心律失常 房颤
       慢性心功能不全，心功能3级
高血压病3级 极高危
轻度贫血
老年性退行性心瓣膜病
脑梗塞后遗症   

【讨论】
1.该患者急性胆囊炎确诊依据是否充分？进一步确定诊断还需要哪些依据？
2.该患者有全心衰证据，但临床症状相对轻微，可能是什么原因？
3.心衰的可能病因包括冠心病，退行性心瓣膜病，还有别的可能吗？

x****n

以下是该患者的化验检查结果：

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

a****生

参与一下：
一、根据楼主提供的信息，本例初步诊断：
1.冠心病
       不稳定性心绞痛
       心律失常 房颤
2.老年性退行性心瓣膜病
3.慢性心功能不全， 肝肺淤血、淤血性胆囊炎，心功能3级。
4.肺内感染？
5.血糖调节受损
6.慢性病贫血
7.高血压病3级 极高危
8.脑梗塞后遗症
二、试着回答楼主讨论的问题：
1.该患者急性胆囊炎确诊依据是否充分？进一步确定诊断还需要哪些依据？
患者同时存在冠心病和心脏瓣膜病。导致慢性心衰，继发肝肺淤血，胆囊的影像学改变及墨菲征，可用淤血性胆囊炎解释。如果诊断急性胆囊炎，似乎依据不足。这是因为，本例患者提示胆囊炎的临床表现不典型；有很多肝淤血患者可伴有胆囊壁增厚、毛糙征。要进一步确定急性胆囊炎诊断，尚需结合血常规等其它所见。本例似乎不大支持。
2.该患者有全心衰证据，但临床症状相对轻微，可能是什么原因？
可能与慢性心衰、其它基础病症状掩盖、老年人群反应迟钝有关。
3.心衰的可能病因包括冠心病，退行性心瓣膜病，还有别的可能吗？
高血压、血糖调节受损、慢性病贫血等，也是引起心衰的原因。慢性病贫血(anemia of chronic disease，ACD)系指继发于慢性感染、炎症和恶性肿瘤的一组贫血，表现为红细胞寿命缩短、铁代谢障碍、炎症性细胞因子增多导致红细胞生成素减少，及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。迄今尚未找到合适的名称，有文献称为细胞因子介导的贫血(cytokine mediated anemia)。20世纪后期以来统称为慢性病贫血。由于本例存在慢性心衰，不能完全排除肺部感染可能，考虑患者的贫血与慢性病贫血相关。

z****x

anne医生 发表于 2018-7-14 07:29
参与一下：
一、根据楼主提供的信息，本例初步诊断：
1.冠心病

学习了！排除一下心梗、主动脉夹层。

别**料

【讨论】
1.该患者急性胆囊炎确诊依据是否充分？进一步确定诊断还需要哪些依据？
应该依据不充分：病史太长，没有急性诱发因素。可以做肝胆CT增强检查一下。
2.该患者有全心衰证据，但临床症状相对轻微，可能是什么原因？
这可能与病史过长及患者的平素工作或劳动能力有关系；另外可能与基础疾病有关（贫血、糖异常）
3.心衰的可能病因包括冠心病，退行性心瓣膜病，还有别的可能吗？
贫血、高血压、糖异常、 心律失常等

a****生

活动即将结束，请楼主按活动要求及时总结病例。

x****n

该患者治疗6天出院，右上腹痛基本缓解，心衰改善，但是上腹痛仍然存在，根据肝淤血的情况，胃肠道淤血也应该存在。可以部分解释腹部症状。仅有“墨菲氏征阳性”，以及血常规白细胞分类中性粒细胞轻度升高，没有更进一步证据支持，确诊胆囊炎依据还是不够充分。
同意anne医生版主跟别看资料版主的意见，患者心衰症状不典型跟老年，体弱，以及多种不明确的基础疾病掩盖有关。
同意anne医生版主跟别看资料版主的意见，心衰是多种疾病，多种因素导致的结果。

随访该患者出院后没再去其他医院就诊，针对上腹痛间断口服奥美拉唑有效。

a****生

xzp_dragon 发表于 2018-7-30 22:55
该患者治疗6天出院，右上腹痛基本缓解，心衰改善，但是上腹痛仍然存在，根据肝淤血的情况，胃肠道淤血也应 ...

感谢您总结病例！