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本帖最后由 anne医生 于 2018-7-18 06:15 编辑
占楼讨论:病例讨论纪要
第一次:(入院即日)
汇报病例(由经治医生汇报,此处从略):患儿生后有**表现,病情较重,特邀请科内会诊,明确诊断,制定进一步治疗方案。
儿科医师甲:病例特点:①足月剖宫产儿,胎便样羊水,生后反应低下,**;产科阿普加评分尚正常。②母孕期健康,无糖尿病、肝病等病史,无家族性遗传病病史。③查体:反应差,时有**,头部可见胎粪污染,唇紺,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,肺底可闻及湿啰音。④WBC:16.8×10^9/L N:59.60 % L27.30 % Hb:156g/L,PLT276×10^9/L;血型“O”型,RH+;CRP:10.85mg/l;降钙素原(PCT):1.46ng/ml;SAA:>500mg/L;GLU:3.0mmol/L;乙肝表面抗原:(-)。粪常规:(-)。⑤胸部DR片提示双肺炎征。
根据患儿临床特点,本例初步诊断新生儿肺炎,胎粪吸入综合征?下一步诊断与治疗,请上级医师指导。
儿科医师乙:根据患儿生后**,反应低下,以及肺部体征和影像学改变,本例目前不能排除新生儿湿肺。新生儿湿肺又叫做新生儿暂时性呼吸困难或第Ⅱ型呼吸窘迫综合征,是一种自限性疾病。与新生儿呼吸窘迫综合征及羊水吸入综合征稍相似,多见于足月儿或足月剖宫产儿或过期产儿,男婴比女婴多见。体温大多正常,肺部体征不多,就是呼吸音减低而已,或有干湿啰音,重症患儿可出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。本例可以诊断新生儿湿肺。需要入院进一步观察。
主治医师:新生儿生后**样呼吸,在临床上比较常见。**本质上是功能残气量不足,患者屏气将气体留在肺内,以保证肺泡不能完全塌陷,是肺残气量不足的自我保护性措施,任何原因影响到功能残气量不足,譬如新生儿呼吸窘迫(NRDS)以及以上大家提到的疾病新生儿湿肺、新生儿肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)都可以引起**呼吸。结合本例,分析临床情况,尽管本例出生情况无明显特殊,但生后**样呼吸客观存在。具体分析引起患儿**的原因需考虑患儿胎龄、分娩方式、发生时间、持续时间、临床表现、查体所见的体征线索以及辅助检查等因素进行综合分析。本例生后即出现**,尽管临床表现和体征与新生儿湿肺类似,但不符合该病发生发展的规律,临床不能诊断;生后即出现**比较常见的情况是NRDS、MAS和新生儿肺炎。
NRDS又称新生儿肺透明膜病。指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状,主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起,导致肺泡进行性萎陷,患儿于生后4~12小时内出现进行性呼吸困难、**、发绀、吸气三凹征,严重者发生呼吸衰竭。发病率与胎龄有关,胎龄越小,发病率越高,体重越轻病死率越高。患婴多为早产儿,刚出生时哭声可以正常,6~12小时内出现呼吸困难,逐渐加重,伴**。呼吸不规则,间有呼吸暂停。本例不大像,初步可以排除;
MAS是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水,发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状,生后出现已呼吸窘迫为主,同时伴有其他脏器损伤的一组综合征,多见于足月儿和过期产儿。本例有发生疾病的诊断基础,患儿系足月剖宫产儿,羊水III°浑浊,头部有胎便污染,应该请产科会诊,了解产时情况,以便排除MAS;
新生儿肺炎是新生儿时期最常见的一种严重呼吸道疾病。占住院新生儿疾病的第一位。以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点。新生儿肺炎分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类,也可同时并存。吸入性肺炎:胎儿在子宫内或分娩过程中吸入羊水、胎粪或产道分泌物,或出生后吸入乳汁等引发,同时也会继发感染。治疗原则是尽快清除吸入物,给氧,保暖,纠正酸中毒,及时发现并处理并发症,应用抗生素和对症处理。本例不能排除新生儿吸入性肺炎。
感染性肺炎:产前感染(在母体内)常由大肠杆菌、厌氧菌、溶血性链球菌及病毒(巨细胞病毒、疱疹病毒)引起。分娩过程中或产后感染常由葡萄球菌、大肠杆菌、衣原体、溶血性链球菌至呼吸道等引起。出生后感染以葡萄球菌为常见。治疗原则:控制感染,及早、合理应用抗生素,如金黄色葡萄球菌肺炎可选用耐酶青霉素、第一代头孢菌素等;肠道菌肺炎可选用第三代头孢菌素。保持呼吸道通畅,注意保暖、合理喂养和氧疗。本例患儿母亲健康,可初步排除产前感染的可能。患儿系剖宫产儿,可以排除产时感染;至于产后感染从发病时间上不对,可以排除。
总之,本例临床诊断新生儿吸入性肺炎,目前需按新生儿肺炎常规处理,完善进一步检查,立即抽血、取呼吸道分泌物培养,应明确病因,指导治疗;拍片,了解肺炎的炎症程度,是否有合并的其它并发症。下一步治疗:立即给予保暖、吸氧、补液、纠酸、积极控制感染、化痰、注意心肺功能。
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