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一、颈椎病康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颈椎病编码为：ICD10：M47.900x021 （二）诊断依据。 参照《临床诊疗指南～骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年 （1）颈型：具有头、肩、颈、臂的 疼痛及相应的压痛点，颈椎生理曲线的改变，椎体间不稳定及轻度 骨质增生等变化。 （2）神经根型：颈椎间盘退行性改变或骨质增生的**，压迫脊神经根，引起上肢的感觉、运动功能障碍，常表现为一侧上肢阶段的运动障碍或感觉麻木。 （3）脊髓型： 颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄颈椎间盘突出，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。主要表现为行走不稳、四肢麻木、大小便困难等。 （4）椎动脉型： 由于钩椎关节退行性改变的**，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者，常伴有 头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关。 （5）交感神经型： 颈椎间盘退行性改变的**，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者。 （6）混合型：兼具有上述两种或两种以上类型临床表现的颈椎病。 （三）康复评定。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 分别于入院后1-3天进行初期康复评定，入院后7-15天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定， 1.患者一般情况。包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。 2.康复专科评定。 （1）关节活动范围的评定 （2）疼痛评定 （3）日常生活活动能力的评定 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床一般治疗 2.康复治疗 1.颈椎功能位的保持。 2.物理因子治疗 3.中医药物外用特色治疗 4.推拿治疗 5.针灸、拔罐治疗 6.日常生活活动能力训练。 （五）标准住院日为15-21天。 （六）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10：M47.900x021 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （七）住院期间的辅助检查项目。 1.必须检查的项目 （1）血常规； （2）尿常规； （3）血流变 （4）心电图； （5）肝功能、肾功能、血糖、血脂； （6）颈椎X光片； 2.根据具体情况可选择的检查项目： （1）粪常规； （2）颈椎CT； （3）颈动脉彩超； （4）凝血四项； （6）血沉、C-反应蛋白、抗联“O”、类 风湿因子、HLA-B27； （7）胸部透视或胸部χ线片； （八）出院标准。 1．颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。 2．日常生活能力基本恢复。 3．没有需要住院治疗的并发症 （九）变异及原因分析。 1.合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 颈椎病康复科临床路径表单 适用对象：第一诊断为颈椎病，编码为：ICD10：M47.900x021 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤ 21天 实际住院日： 天 | | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 初步拟定诊疗方案 □ 完善辅助检查 □ 密切观察基础疾病，必要时请专科会诊 □ 与患者沟通，交代病情及注意事项 | □ 完成上级医师查房根据病情需要，制定诊疗方案，及时调整或补充诊疗方案 □ 询问病史及体格检查 □ 签署知情同意书、自费项目及用品协议书、输血同意书 □ 密切观察基础疾病 □ 完成病历书写和病程记录 | 如患者可以完成路径 □ 病情评估，明确随访时间及随访方式 □ 确定长期带药及用法 □ 交代注意事项及复查项目 如患者不能完成路径 □ 在病历中记录原因和继续治疗方案 | | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 康复科护理常规 □ 护理级别（□特级□一级□二级□三级） □ 饮食（□普通饮食□低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□低胆固醇饮食□其他） □ 卧床休息 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 完善入院检查 □ 血常规 □ 尿常规 □ 粪常规 □ 心电图 □ 肝功能、肾功能 □ 血糖、血脂 □ 电解质 □ 胸片 □ 心电监护 □ 专科检查（□颈椎X光片□颈椎CT □ 颈椎MRI□头颅CT□颈动脉彩超□经颅多普勒） □ 血沉□C-反应蛋白□抗联“O”□ 类风湿因子□HLA-B27□传染病检查□腹部彩超□泌尿系彩超□其他） □ 基础药物治疗 | 长期医嘱： □康复科护理常规 护理级别（□特级□一级□二级□三级） □ 饮食（□普通饮食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□低胆固醇饮食□其他） □ 卧床休息 □ 患者既往基础用药 □ 针灸（□普通**□温针□灸法□穴位注射□埋针治疗□平衡针疗法□火针疗法□手指点穴□耳针□电针□灸法□隔物灸） □ 推拿□颈椎推拿□寰枢关节半脱位手法整复□脊柱小关节紊乱推拿□上肢推拿） □ 中药熏蒸 □ 中药塌渍 □ 拔罐 □ 牵引 □ 理疗□电脑中频脉冲治疗□针灸治疗仪治疗□艾灸治疗仪治疗 临时医嘱： □ 异常项目复查 □ 对症处理 □ 基础药物治疗 □ 小针刀治疗 | 长期医嘱： □ 停止所有长期医嘱 临时医嘱： □ 开具出院医嘱 □ 出院带药（必要时） | | 主要 护理 工作 | □ 入院宣教（检查前注意事项、入院健康教育） □ 观察并记录基础疾病病情变化 □ 入院护理评估 □ 按医嘱进行治疗 | □ 按医嘱进行治疗 □ 配合基础疾病治疗 □ 观察病情变化 □ 交代预约流程及注意事项 □ □ 健康指导、情志疏导 □ 健康教育 | □ 健康指导 □ 心理护理 □ 满意度调查 | | 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | | 护士签名 | | | | | 医师 签名 | | | |
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发表于 2018-5-31 22:28
