病例故事—4年内多次住院，抱歉，最后这次真帮不到你了！

x****n

这个故事在我心理憋了很久，借《病例故事》活动，奉献给大家！

我国社会的老龄化之快速逼近，远超过原先的想象。越来越多的老年患者会同时罹患不止一种严重疾病，两种疾病的叠加，其威胁则更加致命。一个常见的例子，比如老年男性在70岁上下，体质尚好，尚能耐受手术的时候，发生了严重的前列腺增生症，需要手术治疗，但是患者经常拒绝手术，而是药物治疗。后来，随着年龄的增长，在发生其他严重的老年疾病的时候，再由于前列腺增生造成的尿潴留，就对疾病的治疗、转归、康复、护理造成很大的影响，但此时患者却无法耐受手术。以至于有一部分患者要长期留置导尿，甚至要膀胱造瘘，极易继发膀胱炎，非常痛苦。同时，这种情况还可能成为疾病快速恶化的一个重要因素。

我的病例是一个患者，发生甲状腺良性肿瘤压迫主气管，同时患有慢性支气管炎，反复咳喘发作。如果在早期手术切除甲状腺肿物，单纯慢性支气管炎、甚至COPD，治疗起来会容易很多。由于大气道压迫严重，医生担心手术创伤患者不能耐受，患者也一直拒绝手术。随着肿瘤增大，压迫大气道越发严重，同时慢性支气管炎也进展，终于有一次呼吸困难发作，造成了致命的一击，此时我们却无能为力。

JFQ女士，70岁，是我院所在村的居民，4年前第一次见到她，是因为咳嗽咳痰气喘发作。这次发病是她30年慢性支气管炎病史过程中的一次典型发作。但是这次发作又跟以往有明显的不同。源于10年前无意中发现有颈前区包块，开始有豆粒大小，逐渐增大，近3个月感觉颈前部弥漫性肿大，虽然局部不痛，但是在将近1个月时间内，自觉颈部压迫感，呼吸时明显，伴有呼吸困难及心悸感，2周来出现声音嘶哑。
曾经在上级医院多次就诊，查CT诊断“双侧甲状腺肿”，多数医生因为患者的呼吸功能差，主气管压迫严重，而不愿为她做手术。而患者本人也因为各种担心和顾虑，一直拒绝到更高级的医院手术治疗。
彩超提示：双侧甲状腺增大，回声异常，右侧颈部异常光团。DR检查提示：瓦勒氏法，米勒氏法摄片提示甲状腺肿合并气管软化症。
临床诊断：多发性结节性甲状腺肿，气管软化症，喉返神经损伤？慢性支气管炎，急性发作期。

在4年多时间内，患者多次在我院治疗，也几次转诊到三甲医院，都没有做手术切除甲状腺肿块。在我院主要是抗感染、止咳、化痰、平喘治疗。因为青霉素、头孢类抗菌药物过敏，静脉留置针过敏，每次治疗都是严重的挑战。今年春天发病仍然是咳嗽咳痰气喘，活动后呼吸困难的情况更加严重，发作时日常活动受限。患者再次拒绝了到上级医院诊断治疗，而住进我院。

入院查体：体温37.6℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压140/80mmHg。喘息貌，意识清楚，言语清晰，扶入病房。口唇发绀，气管向左偏位，颈前区右侧局部隆起，右侧可触及8×4cm包块，表面光滑，边界清楚，质地较软，无红肿和局部触痛。甲状腺左右叶均肿大，无压痛，质地较韧，无血管杂音。颅神经检查正常。桶状胸，双肺呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在痰鸣音。心前区无隆起，心界不大，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿，四肢肌力5级。双Babinski征阴性。

辅助检查：
心电图示：窦性心律90次/分，V3、V4、V5、V6导联ST轻度压低。
化验结果：血常规提示严重贫血，血红蛋白64g/L。
血脂总胆固醇略高6.52mmol/L，其他甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白正常。血钾略低3.4mmol/L。
肝功能正常，肾功能、葡萄糖正常、心肌酶谱正常。

慢性阻塞性肺疾病 急性加重期
甲状腺占位
颈部肿块待查
主气管移位，气管软化症
重度贫血
轻度低钾血症
轻度高胆固醇血症

因为我院没有血气分析，无法评估患者缺氧程度，末梢血氧饱和度监测入院时低于90%，经过抗菌药物、止咳化痰平喘（静脉点滴甲强龙）等治疗，呼吸困难减轻，紫绀减轻，缺氧状态有明显的好转。入院第四天凌晨，患者自行起床去厕所时，发作突发意识不清，呼之不应，呼吸微弱，面色灰白，躁动不安。测血压220/120mmHg，心电监护示心律130次/分，呼吸13次/分，血氧饱和度73﹪，立即提升吸氧流量，给予甲强龙40mg（全院仅剩最后一支）静点，异丙托溴胺500ug雾化吸入，多索茶碱0.3g静点。随后**10mg静注，约20分钟患者意识转清，强迫坐位，全身大汗，喘憋状态，呼吸深快，口唇紫绀。继续给予**10mg，雾化吸入，沙丁胺醇气雾剂2喷吸入。约1小时后症状逐渐改善，呼吸渐平稳，颜面红润、紫绀消退。心电监测示血压170/98mmHg，心律114次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度94﹪。患者安静入睡。2小时后心电监护示血压150/80mmHg，心律94次/分，呼吸23次/分，血氧饱和度99﹪。意识清楚，问答合理，可平卧休息和床边活动。

鉴于病情凶险预后差，将患者全部家属叫来医院，动员转上级医院治疗。患者以及家属多人签字拒绝转院，拒绝气管插管等侵入性检查治疗。

次日夜间，患者床边活动时突发意识丧失。查面色苍白，无自主呼吸，无大动脉搏动。听诊双肺未闻及呼吸音。心电监护示心律约50次/分，随后心搏消失，胸外心脏按压，面罩球囊辅助通气，建立静脉通道，静推肾上腺素、**等。持续心肺复苏20分钟，呼吸心跳无恢复。临床死亡。在电话里听到值班医生的报告，虽然早有心理准备，想起老人每次见到我祈求的眼神，心理还是一震：抱歉，最后这次真帮不到你了！

该患者的慢性支气管炎的进展还不是最严重，颈部肿物，甲状腺肿大也还不是绝对无法医治的疾病，即使有气管软化症的情况，也不是绝对不能处理的，只是风险更大，更需要患者以及家属的理解和支持。

患者大气管受压变形，气管软化，造成吸气性呼吸困难，而慢性支气管炎，小气道狭窄，造成呼气性呼吸困难。在治疗上我们只能用一些激素，以及β2受体激动剂，抗胆碱能药物等，再加上抗菌药物（用过左氧氟沙星，克林霉素等）。这些治疗都是在改善慢性支气管炎导致的小气道痉挛、狭窄。而大气管受压使吸气困难，我们却束手无策。以至于呼吸停止的情况下，没有合适的气管插管，或者也没有更有效的人工辅助通气的设备。加之严重贫血等状况，使呼吸衰竭之后，循环也很快衰竭。

该患者的解决方法，应该在发现颈部肿块压迫主气管，导致气管狭窄、偏位、气管软化早期，就应该积极手术治疗，拖延的结果，肿瘤和慢性支气管炎越来越重，拖延的结果，手术的安全性越来越小，最后的结局就是发生呼吸停止的时候，无法得到更有效的抢救（尤其是在我们这样的缺医少药的基层乡镇卫生院）。

说了这些，就想通过这个故事讲一件事，有些情况下，不致命的疾病加上另外一个疾病就是致命的。能够积极解决一个问题，未来的获益将是生命的延续。
增加两幅图片，第一幅摄于2015年1月。第二幅摄于2018年3月。

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k****1

老师，以后有故事别憋着，尽管讲出来，我们都会继续坐等您的精彩经验故事的

x****n

kaixindou1 发表于 2018-5-16 09:57
老师，以后有故事别憋着，尽管讲出来，我们都会继续坐等您的精彩经验故事的

在医院工作，有很多事情都得能憋住，有爱爱医真好，有你们这些爱友真好！

k****1

xzp_dragon 发表于 2018-5-16 10:01
在医院工作，有很多事情都得能憋住，有爱爱医真好，有你们这些爱友真好！

爱爱医就是我们的另一个家，这里不存在尔虞我诈，这里放松自己，老师以后有病例故事尽管讲一讲，分享出来，我们学习下，也算工作之余自我调节。

a****生

有些情况下，不致命的疾病加上另外一个疾病就是致命的。深有寓意！

q****g

学习了，希望能多些接触少有的病例

红***缘

感谢广大同仁分享自己的经历以及心情。。。。。。。。。。。。。。