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本帖最后由 liuxxxxbc 于 2017-12-31 11:29 编辑
【主诉】
痔疮有5年多了,**出血半个月。
【病例摘要】
女性,25岁,5年前**肿物脱出,**有便后带血情况半个月了,这几天**出血有小血块。病人有明显得便不赶紧的感觉。未经诊治。为求诊治***。
【既往史】
既往体健,无疫区接触史。
【过敏史】
无药物过敏史。
【查体】
**外见肘膝位6点,及12点位痔疮脱出。直肠指诊,直肠前壁空虚缺损,范围直径3厘米。直肠后壁局部未触及明确索条状肿物。
【诊断】
直肠前突,混合痔,肛瘘
【治疗】
手术治疗:局部麻醉生效后,患者取右侧卧位,术中行肘膝位6点“痔疮”分段切除术,直肠前突直肠内修补术。探查病人出血位置,为肛瘘内口,探查为马蹄形,切开引流,彻底止血。治疗结束。术后病人15天,和34天各复查一次,局部完全愈合。治疗结束。
【病例讨论】
这个病例其实比较特别,特别在于病人有明确的便血,但是肛肠镜检查和痔疮便血完全不同,痔疮出血,内痔肿胀明显,局部可以有糜烂面明显隆起痔疮病变。可是这个患者出血不同,局部出血部位是一个凹陷。病人局部疼痛症状并不明显,病人局部瘙痒症状并不明显。
简单分析一下**外面见到的外痔核。
第一,6点位(肘膝位)痔核,应该和直肠前突有关系,有直肠前突患者,这个位置都有痔疮一般不是很大,女性特别常见,因没有人注意,也没有正式命名,我暂且叫“前突痔”吧,和肛裂的“前哨痔”有异曲同工之意。也就是说,有这个痔疮,基本上就会有直肠前突。特别准确。这个痔疮核,如果单纯切除,直肠前突不做治疗的话,很快还会长出来。如果直肠前突治疗了(我是说必须根治),这个痔疮就不会再长了!
第二,12点位(肘膝位)痔核,这个位置正常痔疮不长在这里,一般书本上说3,7,11(截石位),换成肘膝位9,1,5点,这个点位痔疮,一般都和肛裂有关(前哨痔),一般都有**裂口,肛**肥大,排便时会有明确的疼痛感,这个病人没有,很不支持。再有就是肛瘘,如果没有外口,也容易在这个位置形成外痔核,如果仔细检查,痔疮核里面(也就是**深部)有肛瘘内口(或肛瘘外口在**内),痔疮核深面(也就是痔疮核底下或叫下面),还应该有肛瘘瘘管走行,这个病人出血的位置,正好位于这个痔疮核的深部,我认为其实就是肛瘘的外口,治疗时探查了这个口,跟**里面是有管道相通的,并且这个管道和**两侧也有瘘管相连接(也就是马蹄形瘘)。
再分析一下内痔的情况。
**镜下内痔肿胀并不明显,就是诊断内痔,也是不用做手术的。局部也没有糜烂出血情况。所以这个病人如果按照痔疮治疗,效果肯定不好。
综合上面的分析,患者治疗主要针对的直肠前突,和肛瘘的治疗,治疗后病人一次性就完全恢复了。外面的痔疮也都处理了。治疗后**外形基本没有改变,所有的患者自觉症状,都消失了。
关于治疗效果好坏,我个人认为,效果好坏取决于诊断。如果诊断都不明确,你的手术技术再好,手术做得再漂亮,看着再舒服,患者的疗效也不会好,这也是好多痔疮手术后愿意复发的主要原因。其实影响的可能是肛肠整个行业(患者都知道痔疮愿意复发,是真的复发,还是别的疾病,患者本身是分不清楚的。患者只知道他的病没好就是复发了!)
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