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本帖最后由 liuxxxxbc 于 2017-12-31 11:29 编辑
【主诉】
痔疮有5年多了，**出血半个月。
【病例摘要】
女性，25岁，5年前**肿物脱出，**有便后带血情况半个月了，这几天**出血有小血块。病人有明显得便不赶紧的感觉。未经诊治。为求诊治***。
【既往史】
既往体健，无疫区接触史。
【过敏史】
无药物过敏史。
【查体】
**外见肘膝位6点，及12点位痔疮脱出。直肠指诊，直肠前壁空虚缺损，范围直径3厘米。直肠后壁局部未触及明确索条状肿物。
【诊断】
直肠前突，混合痔，肛瘘
【治疗】
手术治疗：局部麻醉生效后，患者取右侧卧位，术中行肘膝位6点“痔疮”分段切除术，直肠前突直肠内修补术。探查病人出血位置，为肛瘘内口，探查为马蹄形，切开引流，彻底止血。治疗结束。术后病人15天，和34天各复查一次，局部完全愈合。治疗结束。
【病例讨论】
这个病例其实比较特别，特别在于病人有明确的便血，但是肛肠镜检查和痔疮便血完全不同，痔疮出血，内痔肿胀明显，局部可以有糜烂面明显隆起痔疮病变。可是这个患者出血不同，局部出血部位是一个凹陷。病人局部疼痛症状并不明显，病人局部瘙痒症状并不明显。
简单分析一下**外面见到的外痔核。
第一，6点位（肘膝位）痔核，应该和直肠前突有关系，有直肠前突患者，这个位置都有痔疮一般不是很大，女性特别常见，因没有人注意，也没有正式命名，我暂且叫“前突痔”吧，和肛裂的“前哨痔”有异曲同工之意。也就是说，有这个痔疮，基本上就会有直肠前突。特别准确。这个痔疮核，如果单纯切除，直肠前突不做治疗的话，很快还会长出来。如果直肠前突治疗了（我是说必须根治），这个痔疮就不会再长了！
第二，12点位（肘膝位）痔核，这个位置正常痔疮不长在这里，一般书本上说3，7，11（截石位），换成肘膝位9，1，5点，这个点位痔疮，一般都和肛裂有关（前哨痔），一般都有**裂口，肛**肥大，排便时会有明确的疼痛感，这个病人没有，很不支持。再有就是肛瘘，如果没有外口，也容易在这个位置形成外痔核，如果仔细检查，痔疮核里面（也就是**深部）有肛瘘内口（或肛瘘外口在**内），痔疮核深面（也就是痔疮核底下或叫下面），还应该有肛瘘瘘管走行，这个病人出血的位置，正好位于这个痔疮核的深部，我认为其实就是肛瘘的外口，治疗时探查了这个口，跟**里面是有管道相通的，并且这个管道和**两侧也有瘘管相连接（也就是马蹄形瘘）。
再分析一下内痔的情况。
**镜下内痔肿胀并不明显，就是诊断内痔，也是不用做手术的。局部也没有糜烂出血情况。所以这个病人如果按照痔疮治疗，效果肯定不好。
综合上面的分析，患者治疗主要针对的直肠前突，和肛瘘的治疗，治疗后病人一次性就完全恢复了。外面的痔疮也都处理了。治疗后**外形基本没有改变，所有的患者自觉症状，都消失了。
关于治疗效果好坏，我个人认为，效果好坏取决于诊断。如果诊断都不明确，你的手术技术再好，手术做得再漂亮，看着再舒服，患者的疗效也不会好，这也是好多痔疮手术后愿意复发的主要原因。其实影响的可能是肛肠整个行业（患者都知道痔疮愿意复发，是真的复发，还是别的疾病，患者本身是分不清楚的。患者只知道他的病没好就是复发了！）
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这张是肛镜最外面的图片，左侧痔疮是直肠前突引起的，右侧的痔疮是肛瘘引起的，其深面有瘘管走行通过，正常 ...
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这个图片是肛镜较深位置的图片，能够看到病人便血的点是肛瘘的内口，是凹陷下去的，不是痔疮出血。
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这个也是肛镜显示直肠前突痔疮核。
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这个也是肛镜显示直肠前突痔疮核。
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这是肛镜检查的图片，比较突出的痔疮核是直肠前突引起的
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这个是术后当时的照片，显示治疗以肛瘘和直肠前突为主。肛门治疗还是比较彻底的。
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这是术后15天的照片恢复的还可以，局部无炎症，无明显渗出。都是正常愈合的。
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这是术后34天图片，患者自觉症状完全消失，肛门局部完全愈合。排便正常。已经治愈。
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这是术中图片，显示肛瘘内口两个。
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这张是术中探查肛瘘内口进入到痔疮核的下面图示。
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这个是术中，马蹄瘘的左侧瘘管，显示探针进入。
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这个是肛瘘的内口术中显示。
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这张是显示肛瘘内口进入到痔疮核下面的探针，我们是直接打开的。
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这个是第二个肛瘘内口的肛瘘探针检查情况，我们是完全切开的。
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这个是患者马蹄瘘管的右侧部分直角探针已经进入右侧瘘管内。
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这个是探针探查到的马蹄瘘的右侧部分，探针已经进入到了瘘管里面。
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发表于 2017-12-31 11:29
