突发喘息气促1.5小时入院。（原）

旧**迹

患者女性，78岁，农民。

主诉:突发喘息气促1.5小时。

现病史:患者于入院前1.5小时活动后出现喘息气促，不能平卧，伴大汗，无明显胸痛，无咳嗽咳痰，伴恶心呕吐，自服止疼片，症状无缓解，就诊于我院门诊，以喘息待查入院。

高血压病史数年，最高180/120毫米汞柱，间断口服卡托普利治疗。

查体:血压160/80毫米汞柱，神清，喘息貌，半卧位，口唇紫绀，双肺可及干湿性啰音，心律104次每分，律齐，未闻及杂音，下肢不肿。

辅助检查如下图
讨论内容:诊断及鉴别诊断？治疗？

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余*笨

患者出现活动后的喘息、呼吸困难、平卧受限，分析如下：
1、急性左心衰：劳动为心衰的诱发因素，尤其大汗、平卧受限，两项症状支持临床诊断。辅助检查可见BNP1947，支持急性心衰。
2、活动后出现突发呼吸困难，喘息，尚需除外自发性气胸。因无明显胸痛，故肺栓塞可能性不大。
3、支气管哮喘：可有活动后出现突发呼吸困难，但一般多见于年轻人，多有过敏史，查体可见呼气性呼吸困难，肺部过度充气，叩诊过清音，呼吸音减弱，辅助呼吸肌和胸锁乳突肌收缩增强，重者可出现呼气相的颈静脉怒张、奇脉等，甚至出现寂静肺。
辅助检查：除已有检查外，待患者病情稳定后还应该行肺功能检查、心脏超声、胸片、必要时行支气管舒张试验。
另外关于BNP的一点理论分享：
该项指标与患者年龄有关，并不是一概而论的检查。
年龄小于50岁，300以下基本可以除外心衰，450以上急性心衰的可能性大。
年龄50-70岁900以上急性心衰的可能性较大。
年龄大于75岁以上，1800以上心衰的可能性比较大。
当然，以上检查应当与患者的症状及临床判断综合分析。并不可一概而论。

不****轮

诊断:急性心力衰竭，呼吸性酸中毒代谢性酸中毒，高乳酸血症，低钾血症。治疗:强心利尿，纠酸，纠正离子，对症。

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l****9

有可能是过敏性哮喘

a****g

根据患者特点老年、突发喘息、不能平卧、大汗、口唇紫绀、两肺干湿性啰音、BP160/120mmHg、Myo103.3、N-末端利钠肽前体1947.0（按其年齡明显增高）、心电图完全左束支阻滞。2、诊为急性左心衰其原因有 1）AMI:此病人多年高血压、肌红蛋白高、完全性左束支阻滞。应连续查心肌酶、心电图，观察其动态变化以确诊，如有以前心电图可对照。2）高血压：其血压为3级高血压一直未控制达标，此次测为160/120mmHg，强心降压利尿后症状即改善。3鉴别：此病人注意与主动脉夹层、自发性气胸等相区别，其胸内大血管彩超、胸片可区别。4、立即吸氧、降压、利尿、强心，监测血压、心电，并连续查心肌酶、心电图观察其变化（确诊或除外AMI）。

l****9

有可能是过敏性支气管哮喘

旧**迹

后复查心肌酶恢复正常，肌钙蛋白轻度升高。

d****g

此病人目前的关键是纠正低钾，适当使用利尿剂，警惕恶性心律事件发生，目前强心苷不宜使用，使用血管扩张药，减轻心脏前后负荷，给予无创通气

小**淙

楼主您好，最后诊断是什么？如何治疗的？希望学习一下，谢谢！

旧**迹

小溪淙淙 发表于 2017-12-09 14:49:33
楼主您好，最后诊断是什么？如何治疗的？希望学习一下，谢谢！ ...

诊断考虑高血压性心脏病，急性心衰，入院后给予静脉泵入硝普钠降低心脏前后负荷，利尿，扩冠等治疗，症状明显好转。

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z****i

感谢楼主分享的病例，在临床上我们经常会遇到这样的急发病情，一般都会考虑心源性哮喘与支气管哮喘，而且鉴别起来有难度，该病例指向明显，考虑心源性哮喘，存在一个疑点，心电图见左束支形态，考虑单纯束支阻滞还是继发于冠心病？
这里面有另几点可排除肺栓塞:1.肺栓塞基本不导致左心衰，而且肺栓塞容易导致肺下动脉受累，所以肺栓塞的患者能平卧，而且卧位肺血管床血流再分布，症状会减轻;2.肺栓塞导致右室压力增加，会导致左心回心血量不足，低血压和心动过速常发，而且心电图有右心特点;3.肺栓塞胸痛咯血呼吸困难三联征是教科书的一大失败，误导了几代人，最经典的肺栓塞是劳力性呼吸困难，可伴头晕'黑朦,晕厥'，及心电图心动过速右心波形改变！血气分析因为入院后吸氧处理，往往降低参考价值，D二聚体也具有高度诊断参考价值。

旧**迹

zhaojiexiaofei 发表于 2017-12-10 08:25
感谢楼主分享的病例，在临床上我们经常会遇到这样的急发病情，一般都会考虑心源性哮喘与支气管哮喘，而且鉴 ...

感谢参与讨论，更正一下，你所说的“肺栓塞胸痛咯血呼吸困难三联征是教科书的一大失败，误导了几代人“，这样说太绝对了，这都是前辈们总结出来的，虽然说临床具备三个症状的典型肺栓塞不多见，但不能否定这个三联征的意义。

z****i

旧日足迹 发表于 2017-12-10 20:39
感谢参与讨论，更正一下，你所说的“肺栓塞胸痛咯血呼吸困难三联征是教科书的一大失败，误导了几代人“， ...

不好意思，我说话有点偏激了，期待更多的中心能够荟萃更多的关于肺栓塞的症状信息，大数据时代，会有更多的数据来支撑敏感性和特异性。