每日一题 369：胸痛、呼吸急促、恶心呕吐，正确的诊断是？

踏**牛

   参与鲜花相送   [6.15号传答案]

患者为66岁女性，3天前出现胸痛、呼吸急促、恶心呕吐等，当时诊断为消化不良。现病情加重前来就诊。T：37.3℃，BP：140/90mmHg，P：70次/分，R：20次/分，血氧饱和度正常。听诊S4心音，无病理性杂音。心电图如下：

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按照急性下壁心肌梗死对患者进行处理，予阿司匹林、氯吡格雷、肝素、β受体阻滞剂及吸氧，并进行PCI治疗。

住院的第二天突然出现呼吸困难，P：90次/分，R：36次/分，BP：80/40mmHg，无发热。听诊有S4，无杂音。奇脉压为8mmHg。胸片显示肺水肿。于是再次行冠脉造影，右冠支架没有问题，右心导管显示肺毛细血管楔压通道出现大V波。右心房血氧饱和度为65%，右心室为66%，肺动脉为65%。

正确的诊断是什么？

A急性室间隔缺损
B急性左心室游离壁破裂
C急性二尖瓣反流
D右心室梗死

杯**茶

C 急性二尖瓣反流

踏**牛

杯酒清茶 发表于 2017-6-13 09:12
C 急性二尖瓣反流

感谢你的解答，答案15号公布，相信你从中也学到了不少东西，

医**兵

答案选择：C、急性二尖瓣反流

踏**牛

医中奇兵 发表于 2017-6-14 07:53
答案选择：C、急性二尖瓣反流

感谢你的解答，答案15号公布，相信你从中也学到了不少东西，

踏**牛

正确的答案是：C 急性二尖瓣返流。

解析
心肌梗死后可以引起低血压和肺水肿的两个并发症为急性室间隔缺损和急性二尖瓣反流。急性的重度二尖瓣反流是一个危及生命的疾病。急性下壁（右冠{MOD}）心肌梗死后可能出现**肌断裂的情况，其中后内侧**肌最易断裂。

**肌是二尖瓣复杂解剖结构的一部分。前外侧**肌由左前降支和左回旋支{MOD}，而后内侧**肌唯一的血供来自于右冠。

当前外侧壁梗死时，前外侧**肌由于有双重血供，可以只造成部分损伤或无损伤。而下壁心梗中后内侧**肌完全闭塞，因此最容易发生断裂。

收缩期巨大的压力使血液通过二尖瓣回流到左心房，产生巨大的压力波就是大V。正常的V波很小，如果是严重的二尖瓣关闭不全就会变大。可以说肺毛细血管楔压监测就相当于左心房压力监测。

急性的二尖瓣反流可以不产生杂音。由于心房来不及适应急性的扩张，收缩期左心房与左心室压力迅速平衡。所以二尖瓣反流的时间很短，可以导致收缩早期短杂音或无杂音。与慢性二尖瓣反流不同，慢性二尖瓣反流的杂音在整个收缩期出现并且比较强烈。

急性二尖瓣反流需手术修复或进行二尖瓣置换，否则死亡率接近100%。

急性室间隔缺损不会引起大V波，并且通常会出现全收缩期杂音。急性游离壁破裂会导致迅速的心包填塞。会使奇脉大于12mmHg。右心室梗死可以是心肌梗死的并发症并引起休克，但不会引起肺水肿，也不会产生V波。