膝痹 肝肾亏虚、气血不足型，1、双膝风湿性关节炎 2、双踝风湿性关节炎

p****n

  首次病程记录

患者李元英，女，85岁，因“双膝关节刺胀痛10年余，加重2天”于2016-7-31-12：00由门诊拟“风湿关节炎”收治入院。家属背入院。

病史特点及入院情况：

1、 患者李元英，女，85岁，因“双膝关节刺胀痛10年余，加重2天”入院。

2、入院症见：患者自诉10年前无明显诱因下出现双膝关节刺胀痛，上下楼梯、行走、下雨天加重，游走性疼痛，休息无缓解，病程中曾到外私人诊所予药敷、艾灸等系统中医治疗，症状好转，反复发作。2天前无诱因上症复发加重，右膝关节疼痛为甚，难以忍受，伴双侧踝关节疼痛，右下肢麻木，下蹲困难、难以行走，无发热，无头晕头痛，无心慌胸闷，四肢无抽搐，昨天家属予右膝关节拔罐，留罐时间过长，导致皮肤起水泡，今为求进一步中医系统治疗遂来诊，门诊拟“风湿关节炎”收治入院，纳差，寐欠佳，二便调。

    3、既往史：否认有“高血压” 、“糖尿病”及“冠心病”史，否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，否认有重大外伤史、手术、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

4、查体：T36.6℃，P76次/分，R20次/分，Bp117/72mmHg。神清，精神欠佳，发育正常，形体消瘦，痛苦面容，自动**，检查合作。言语清晰，语声有力，对答切题，呼吸平顺，无异常气味闻及。头颅五官端正，眼球活动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳道通畅，鼻中隔无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻道无异常分泌物，口角无歪斜，无口唇紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，未见明显畸形，无静脉怒张及回流异常，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性。呼吸活动一致。双肺呼吸活动正常，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，扣心界无扩大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，全腹无压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱未见明显畸形，四肢关节祥见专科情况，双下肢非凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

5、舌质淡红，苔白，脉沉细。

6、辅助检查：暂缺。

7、专科情况：双膝关节、双侧踝关节红、肿大、畸形，触诊肤温热，直腿抬高试验（+），双侧踝关节、膝关节内、外侧压痛，双侧膝反射、跟腱反射减弱，研磨提拉试验（—），抽屉试验（—），侧向试验（—），交锁症（—），浮髌试验（—）。

中医辨病辩证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学“膝痹”范畴，证属肝肾亏虚、气血不足型，缘由患者年老体衰，肝肾精气开始衰退，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失2其养，血虚生痛，日久营卫失调，筋脉拘急而不用，病情反复，日久不愈，发为本病，疼痛，活动不利，酸软乏力等症及舌质淡红，苔白，脉沉细等均为肝肾亏虚、气血不足之象，本病病位在膝，病性属虚。

西医诊断依据：                                                         

1、患者李元英，女，85岁，因“双膝关节刺胀痛10年余，加重2天”入院。

2、入院症见：双膝关节刺胀痛，上下楼梯、行走、下雨天加重，游走性疼痛，休息无缓解，右膝关节疼痛为甚，难以忍受，伴双侧踝关节疼痛，右下肢麻木，下蹲困难、难以行走，无发热，无头晕头痛，无心慌胸闷，四肢无抽搐，纳差，寐欠佳，二便调。

3、查体：双膝关节、双侧踝关节红、肿大、畸形，触诊肤温热，直腿抬高试验（+），双侧踝关节、膝关节内、外侧压痛，双侧膝反射、跟腱反射减弱，研磨提拉试验（—），抽屉试验（—），侧向试验（—），交锁症（—），浮髌试验（—）。

4、辅助检查：暂缺。

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：中医本病应与“痿证”相鉴别，后者多以肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证，一般无疼痛，活动不利表现，而本病则以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大热等为主症的病候，二者通过主症不难鉴别。

西医鉴别诊断：本病当与“类风湿关节炎”相鉴别，后者以病损关节周围骨质稀疏，关节间隙弥漫狭窄，软骨下散在性、多发性的小囊腔透亮阴影，以关节滑膜受侵犯为主，这是类风湿关节炎表现。

入院诊断：

中医诊断：膝痹

肝肾亏虚、气血不足型

西医诊断：1、双膝风湿性关节炎

          2、双踝风湿性关节炎

          3、右膝关节皮肤烫伤  

诊疗计划：

1、按中医科常规护理。

2、完善相关检查，如风湿两项、右膝关节正侧位片等。

3、西医治疗以改善局部血液循环，消炎止痛，解除肌肉痉挛为主。

4、中医治疗以“补益肝肾”为主要治法。予中药熏药右膝关节及右下肢，艾灸内、外膝

眼、三阴交、足三里，手指点穴点委中、悬钟、鹤顶等穴位，针灸处分如下：

   膝眼    委中    足三里    阳陵泉    血海

鹤顶    昆仑    三阴交    阿是穴

中等量**，留针30min,6/w

罗****X

针灸治疗处方不错，不知效果怎样，要反馈治疗效果哦

a****9

挺好的病历学习了，谢谢楼主

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

r**u

謝謝樓主提供資料及分享！

g****0

写首记呢你这是。。。。。。。。。。。。。

p****n

罗非鱼YGX 发表于 2017-2-14 18:36
针灸治疗处方不错，不知效果怎样，要反馈治疗效果哦

针灸效果一般般。。。。。。。。。。。加局部放血就比较理想！

p****n

gzyjl1990 发表于 2017-2-16 22:53
写首记呢你这是。。。。。。。。。。。。。

直接首程了！！

罗****X

这是主要的部分-------------加局部放血就比较理想！

p****n

罗非鱼YGX 发表于 2017-2-14 18:36
针灸治疗处方不错，不知效果怎样，要反馈治疗效果哦

查房患者回馈康复非常理想！